Systematisk etikkrefleksjon gjør en forskjell

Ressurshefte for etikkrefleksjonsgrupper i psykisk helsevern, av Marit Helene Hem, Bert Molewijk og Reidar Pedersen. Heftet gir praktisk veiledning for helsepersonell som arbeider med systematisk etikkrefleksjon.

Illustrasjon av personer med tankebobler

I helsetjenesten er det en tendens til at helsepersonell ikke deler tanker og opplevelser med hverandre.  Systematisk etikkrefleksjon er derfor en god metode for å komme i dialog med kolleger, som bidrar til å oppdage nye perspektiver. Illustrasjon: Colourbox

Mange situasjoner i psykisk helsevern kan være komplekse og uoversiktlige, og det kan være vanskelig å sette ord på hva som står på spill. Gjennom systematisk etikkrefleksjon kan helsepersonell få hjelp til systematisk analyse av problemet og finne løsningsalternativ, og å utvikle et etisk språk for utfordringene de møter.

Når man reflekterer over de utfordringene man møter i det daglige arbeidet, både individuelt og i teamet, blir en mer bevisst sin egen forståelse, sine holdninger og handlinger. Etikkrefleksjon kan også bidra til læring og erfaringsutveksling, at man finner nye løsninger, utvikler en bedre praksis og lærer seg å samarbeide bedre.

Utdrag fra ressursheftet

Hva er etikkrefleksjon?

Etikkrefleksjon er en systematisk refleksjon over hva en bør eller må gjøre, hva som er rett og galt, og trigges typisk i praksis av at man står overfor en konkret etisk utfordring. Det kan imidlertid også inkludere refleksjon over hvilke verdier, normer og etiske prinsipper som står på spill eller som bør styre vår praksis mer generelt.

Forskjellen mellom faglige og etiske refleksjoner

Veldig enkelt kan man si at fag handler om hva som er sant eller riktig basert på for eksempel forskning eller normer man er enige om i profesjonen. Etikk dreier seg om hva som er rett og galt basert på et bredere normativt rammeverk. I en etikkrefleksjon, der normer for god praksis er inkludert, kan man – basert på moralske overveielser - komme til å konkludere med at man ikke skal følge normene for god praksis. Refleksjoner om hvordan man kan eller skal gjøre noe handler om faglige og praktiske refleksjoner i konkrete situasjoner.

For eksempel «Hvordan kan jeg overtale pasienten til å ta medisiner?» er et typisk faglig refleksjonsspørsmål fordi hovedfokus er rettet mot hvordan man skal gjennomføre noe man anser for faglig riktig å gjøre. I første omgang er det ikke et etisk spørsmål fordi spørsmålet er formulert slik at man allerede mener å vite hva som er riktig å gjøre (det vil si å overtale pasienten til å ta medisiner), og at man undersøker hvordan man kan utføre denne handlingen på den mest effektive måten ut fra erfaringskunnskap eller forskning. Målet tas for gitt og man finner gjerne svaret i eksisterende faglitteratur, faglige retningslinjer eller gjennom å spørre kollegaer hvordan de har fått til dette.

I etikkrefleksjon reflekterer en om betydning, nytte og eventuelt behov for justering av eksisterende mål, kunnskap, retningslinjer og underliggende normer. Etikkrefleksjonsspørsmål erkjenner at den måten et problem er definert på kan være utilstrekkelig. Anvendt på spørsmålet om å overtale pasienten til å ta medisin spør man da for eksempel «Bør jeg overtale pasienten til å ta medisiner?» eller «Bør vi ta et steg til tilbake og vurdere mål og virkemidler på nytt dersom pasienten protesterer?», eller enda mer radikalt «Er kunnskapsgrunnlaget godt nok til at vi bør anbefale medisinering for alle pasienter med denne lidelsen?». Denne type spørsmål fører til dypere og mer grunnleggende refleksjoner om moralske begrunnelser og kvaliteten på kunnskapsgrunnlaget.

Det er ikke alltid lett å formulere et godt etisk spørsmål. Noen ganger har den som presenterer en situasjon bare en magefølelse og trenger støtte og veiledning for å avklare hvilket etisk spørsmål som er koblet til hans eller hennes følelser eller uro. Å formulere et presist etisk spørsmål, og sortere faglige, etiske og juridiske spørsmål, er noen ganger noe av det viktigste og mest utfordrende i en refleksjonsprosess. Prosessen i seg selv kan være klargjørende og bevisstgjørende selv om man ikke konkluderer konkret.

Veiledning og etikkrefleksjon

Deltakelse i etikkrefleksjonsgruppe er forskjellig fra deltakelse i en veiledningsgruppe. I en etikkrefleksjon er det den moralske kunnskapen og svaret på det etiske spørsmålet som er i sentrum. I veiledning, derimot, handler det vanligvis om profesjonell og personlig kunnskap og det er ofte praktiske, faglige og metodiske spørsmål som er i sentrum. I andre typer veiledning kan det være egne emosjonelle reaksjoner som står i sentrum.

I en etikkrefleksjonsgruppe kan deltakernes følelser og empatievne være viktig for å identifisere etiske utfordringer og hva som står på spill, men refleksjonens hovedfokus er primært egne og andres begrunnelser og resonnementer, og å balansere ulike argumenter, verdier og interesser.

Er det spørsmål som ikke egner seg for etisk refleksjon?

Etikkrefleksjon egner seg ikke for behandling av personalsaker eller klagesaker. Etikkrefleksjon er heller ikke relevant der spørsmålet primært er av faglig eller juridisk karakter, eller spørsmål der fokus først og fremst er å forstå de psykologiske mekanismene bak en handling. På samme måte som vi ikke skal gjøre alt til etikk er det imidlertid en fare for å redusere etiske spørsmål til kun faglige spørsmål, for eksempel vil et spørsmål om hva som er til pasientens beste ikke kunne besvares kun ut fra fakta om pasientens diagnose, behandlingsmuligheter og prognose.

Verktøy for etikkrefleksjon

Et godt hjelpemiddel for å sikre at etikkrefleksjonen blir systematisk og strukturert er å benytte seg av en bestemt metode for etikkrefleksjon. Metoden man velger er et verktøy for refleksjon, ikke et hovedmål for refleksjonen. Ulike etikkrefleksjonsmodeller har fordeler og ulemper, og hvilken metode som egner seg best kan være avhengig av situasjonen eller problemstillingen som utforskes.

SME-modellen

SME-modellen er en generell modell for problemløsning og en slik systematisk fremgangsmåte ved problemløsning brukes i mange sammenhenger.

1. Hva er det/de etiske problemet/-ene?

Noen ganger er det opplagt hva som er det etiske problemet. Imidlertid skjer det ofte i etikkrefleksjoner at hva deltakerne definerer som det etiske problemet innledningsvis kan endre seg etter hvert som nye momenter og perspektiver kommer opp i refleksjonsprosessen. Det kan være utfordrende å skille etiske utfordringer fra faglige utfordringer, og noen ganger er de tett sammenvevd. Systematisk etikkrefleksjon er likevel et nyttig hjelpemiddel for å tydeliggjøre den etiske dimensjonen (se kap. 3.2.2).

2. Hva er fakta i saken?

Hva vet vi? Hva vet vi ikke? Hva trenger vi å vite? Disse spørsmålene bør man søke å klargjøre i refleksjonen. Det er viktig å forsøke å skaffe til veie så mye informasjon som mulig. Her har både psykiatriske, psykologiske, somatiske, psykososiale og åndelige forhold etisk relevans. Men man må også være åpen for at kunnskapen man har er usikker. Samtidig er det en viktig øvelse å skille fakta fra tolkning, og her har etikkveilederen en sentral rolle.

3. Hvem er de berørte parter, og hva er deres syn og interesser, ønsker og verdier?

Hva sier pasienten selv? Pårørende? Er pasienten samtykkekompetent eller ikke i forhold til det aktuelle problemet? Hva med helsepersonellet her: Kan det være mange berørte på ulike nivåer? Noen ganger er samfunnet en berørt part, for eksempel hvis man er redd for at pasienten kan skade andre eller det er viktige prioriteringsspørsmål involvert.

4. Hvilke verdier og/eller etiske prinsipper og normer er aktuelle?10

Noen ganger blir punkt fire og fem i SME-modellen presentert som ett punkt. I PET-prosjektet har vi funnet det hensiktsmessig å skille henholdsvis verdier, etiske prinsipper og normer fra lover og retningslinjer.

En etisk problemstilling involverer viktige verdier og normer. For å tydeliggjøre refleksjonen kan det være en fordel å kjenne til noen etiske begreper, som for eksempel de fire bioetiske prinsippene (respekt for autonomi, velgjørenhet, ikke-skade og rettferdighet), eller normative etiske teorier som pliktetikk, konsekvensetikk, dydsetikk og omsorgsetikk. En annen tilnærming er den kasuistiske. Den legger ikke vekt på etiske begreper og teorier, men tar utgangspunkt i tidligere erfaring, og retningslinjer lokalt, regionalt eller nasjonalt som kan hjelpe i refleksjonen. Kjenner vi til eksempel fra liknende situasjoner som ble løst på en god måte? Hva kan vi lære av dem som kan bidra til å kaste lys over den aktuelle problemstillingen?

5. Hvilke lover og retningslinjer er aktuelle?

Ofte er lovverk, forskrifter og retningslinjer svært viktige å få korrekt belyst i etikkrefleksjonen siden de kan sette rammer for praksis. Ikke sjelden oppstår problemstillinger i skjæringsfeltet mellom etikk og jus, for eksempel om man kan legge inn på tvang en suicidal pasient som ikke har en alvorlig sinnslidelse.

6. Hvilke handlingsalternativer finnes?

Handlingsalternativer kan omfatte behandling og omsorg, kommunikasjon mellom berørte parter, dokumentasjon og kvalitetssikring. Som følge av den kollektive refleksjonen kommer man gjerne opp med mange relevante handlingsalternativer knyttet til en problemstilling. Man må forsøke å unngå å gå for fort til handlingsalternativene fordi det er viktig å ha skapt et tilstrekkelig solid grunnlag av fakta, berørte parter, verdier og lover først.

7. Helhetsvurdering, eventuelt konklusjon og oppfølging

Ut fra en gjennomgang av alle ovenstående momenter og en samlet vurdering skal man nå forsøke å avgjøre hva som skal veie tyngst av alle momenter som har kommet opp i refleksjonen, hva som fremstår som det beste handlingsalternativet og hva som bør skje videre i saken. Noen ganger vil det ikke være mulig å konkludere i forhold til hva som er det beste handlingsalternativet, og konklusjonen kan da fokusere på hva som vil være en god prosess videre, for eksempel hvem som bør involveres, hvem som har beslutningsmyndighet og klargjøre eventuelle klagemuligheter.

Dilemmametoden

Etikkrefleksjonsgruppe må ha et konkret dilemma for å bruke dilemmametoden. Et etisk dilemma betyr at to handlingsalternativer er gjensidig utelukkende. Ved bruk av dilemmametoden er det et ideal at de to handlingsalternativene beskrives så konkret som mulig. Dilemmametoden er utviklet i Nederland.

Sokratisk dialog

En Sokratisk dialog kan vare fra 45 til 120 minutter. Den er mindre strukturert enn Dilemmametoden og krever derfor en mer erfaren etikkveileder som har kompetanse i å styre prosessen og refleksjonen. I Sokratisk dialog er et godt etisk eller filosofisk spørsmål av mer grunnleggende og abstrakt karakter, men refleksjonen handler fortsatt om en konkret sak. For eksempel: «Når er det tillatt å gripe inn i en situasjon?» eller «Hva betyr det å være fri?».

Hvordan starte etikkrefleksjon i gruppe?

Det er viktig å involvere berørte parter før man tar en avgjørelse om hva man skal sette i gang. Å involvere innebærer ikke kun å informere om hva som eventuelt skal iverksettes, men også å ha en dialog om deres ønsker om å lære å håndtere etiske utfordringer. Særlig de som viser interesse og har anledning til å arbeide med etikkrefleksjonsgrupper kan eventuelt bli nøkkelpersoner i gjennomføringsprosessen senere. For å skape engasjement og skreddersy prosessen og øvelsene kan det være nyttig hvis man for det første utforsker hvilke etiske utfordringer de ansatte opplever i arbeidet, og for det andre hvordan de håndterer dem. Et oppfølgingsspørsmål kan være om de er åpne for å prøve ut andre måter for å håndtere etiske utfordringer. En fordel med en slik fremgangsmåte er at den tar utgangspunkt i berørte parters/de ansattes erfaringer i deres daglige arbeid.

Etter hvert som idéen om å starte etikkrefleksjonsgrupper utvikler seg, kan det være nyttig å være eksplisitt på hvem som skal involveres og inviteres til å delta. Skal alle avdelinger ved institusjonen delta eller skal kun de som er interessert og i stand til å satse på etikkrefleksjonsgrupper delta?

Når det er tatt en avgjørelse om å starte med etikkrefleksjonsgrupper, så er det viktig å skape en struktur for prosjektet som helhet og mindre arbeidsgrupper med personer som er viktige i prosjektet. Vi skiller mellom etikkveilederens rolle og koordinatorens rolle. Generelt er det viktig at etikkveilederen ikke tar ansvar alene for organiseringen av gruppene. Koordinatoren, sammen med ledelsen, spiller en viktig rolle i planlegging og organisering av etikkrefleksjonsgruppene gjennom hele perioden.

Rekruttering av koordinatorer og etikkveiledere

Vår erfaring er at det er viktig å utvikle kriterier for rekruttering av koordinatorer og etikkveiledere. Personlig motivasjon er av betydning, men ikke tilstrekkelig. Når det gjelder koordinatorene, er det nyttig om de allerede har en rolle i teamet, at de har kontakt med lederne og/eller de som arbeider med kvalitetsutvikling, at de har en forholdsvis nøytral posisjon i teamet og at de har ferdigheter i å organisere og koordinere aktiviteter. Hva angår etikkveilederne, er det viktig at de er relativt komfortable med å stå foran en gruppe medarbeidere, at de nyter respekt fra kollegene (både miljøpersonale og behandlere) og at de er i stand til å opptre nøytralt (det vil si at de ikke er verken for dominerende eller for emosjonelle i refleksjoner om behandling og omsorg).

Opplæring av etikkveiledere

Høyt motiverte etikkveiledere som har fått en grundig opplæring bidrar til at deltakere i etikkrefleksjonsgrupper vurderer deltakelse som positivt – både på kortere og lengre sikt. I den forstand er det viktig at man investerer i opplæring av etikkveiledere. Videre er det av betydning at man lærer opp tilstrekkelig mange etikkveiledere på arbeidsplassen.

Opplæringen bør starte i god tid slik at man sikrer kvalitet når ansatte stifter bekjentskap med etikkveiledning for første gang. På den annen side, hvis de som er under opplæring går i gang med å trene på å veilede etikkrefleksjonsgrupper, kan det være en måte å starte med etikkrefleksjon på.

Hvordan gjennomføre etikkrefleksjon i gruppe?

Størrelsen på gruppene

Vår erfaring er at den ideelle gruppestørrelsen er 6-12 deltakere fordi det da er tilstrekkelig nærhet og tid til at hvert gruppemedlem kan delta. Hvis gruppene er større, kan det være hensiktsmessig å splitte gruppen eller eventuelt å gjennomføre deler av etikkrefleksjonen i undergrupper og deler med storgruppen.

Plan for møter, hyppighet og varighet

Vanligvis er det enklest å sette opp faste møtetider og møtedager for etikkrefleksjonsgruppene fordi da vil de ansatte vite om det og ta hensyn til det i planleggingen av arbeidsoppgavene. Vi tenker at cirka hver annen uke er hensiktsmessig siden det gir de ansatte mulighet til å delta noen ganger per år.

Hyppighet av etikkrefleksjonsmøtene er selvsagt også relatert til hva man forventer skal være utbytte av refleksjonen og størrelsen på avdelingen. Hvis man ønsker å bruke etikkrefleksjonsgrupper for å endre praksis eller kulturen på en avdeling med mange seksjoner og ansatte, må man tilby etikkrefleksjonsgrupper oftere enn hvis man ikke har slike målsettinger eller når avdelingen er liten. Vår erfaring er at etikkrefleksjonsgrupper med en varighet på 60 minutter for erfarne grupper er et minimum.

Hvem bør delta?

Evalueringer viser stort sett at det er viktig å ha tverrfaglig sammensatte grupper, inkludert yrkesgrupper som psykologer, leger og psykiatere, siden de bidrar til gjensidig refleksjon, forståelse og læring når det gjelder de problemstillinger som er oppe i etikkrefleksjonsgruppen. Noen hadde også gode erfaringer med at ledelsen var til stede i etikkrefleksjonsgruppene. Det er imidlertid viktig at lederen deltar aktivt og ikke kun observerer deltakerne.

Erfaring viser, også fra internasjonalt hold, at det er utfordringer knyttet til involvering av pasienter og pårørende, men likevel kan man vise til positive erfaringer flere steder forutsatt at alle deltakere er godt forberedt og at det er gjensidig respekt. Vi oppmuntrer til at man prøver dette ut, inkludert at man evaluerer systematisk og deler erfaringer.

Referat?

Det er viktig å tenke over om man ønsker å lage referat fra etikkrefleksjonsgruppene, og hva referatet eventuelt skal inneholde, på hvilken måte og med hvilken begrunnelse man ønsker å skrive referat.

Vår vurdering er at det å skrive referat er viktig av hensyn til å dele innholdet og innsiktene fra etikkrefleksjonsgruppen med kolleger som ikke deltok. Det gir også mulighet til å se hvilke etiske utfordringer som tas opp over tid som kanskje trenger å vies ekstra oppmerksomhet. For eksempel kan man oppdage et behov for å ta opp eller justere retningslinjer eller behov for undervisning.

Referat trenger vanligvis ikke å inneholde navn siden det viktigste er hva problemstillingen handlet om. Dette vil også ivareta deltakerne i etikkrefleksjonsgruppene sin konfidensialitet og skape bedre betingelser for åpenhet.

Koordinators rolle

Etablering av koordinatorfunksjonen for etikkrefleksjonsgrupper er nyttig siden arbeidsbyrden knyttet til organisering og gjennomføring ofte er undervurdert.

De viktigste arbeidsoppgavene til koordinatoren:

  • å sende ut påminnelser om tid for etikkrefleksjonsgrupper
  • å peke på eventuelle aktuelle etiske utfordringer i det kliniske arbeidet
  • ha oversikt over kvaliteten på etikkrefleksjonsgruppene og hvordan deltakerne opplevde dem ved å samle inn evalueringsskjemaer som ble fylt ut av etikkveilederne etter hver etikkrefleksjonsgruppe
  • organisere fellesmøter mellom koordinatorene, etikkveilederne og ledelsen
  • kontinuerlig finjustere opplegget sammen med ledelsen (både koordinatorer og ledelse kunne informere og støtte hverandre)

Kjøreregler for konstruktiv dialog

Holdning

  • Vis respekt og ta hensyn
  • Delta på en konstruktiv mate
  • Si hva du mener, del med de andre
  • Still gode, ærlige, korte og åpne spørsmål (unngå «skuespill» eller å være djevelens advokat)
  • Prøv å «lytte med begge ører» (ikke forsøk å overbevise)
  • Tenk sammen, unngå å argumentere med hverandre

Praktisk

  • Senk tempoet når du snakker
  • Speil gjerne det andre deltakere sier - det sikrer forståelse og at de andre føler seg hørt
  • Forsøk å formulere deg kortfattet og enkelt (forståelig)
  • Sjekk om spørsmålene er besvart eller i hvert fall har blitt snakket om
  • Vær konkret
  • Still åpne spørsmål

Opplæring av etikkveiledere

Opplæring av etikkveiledere er en viktig og sentral del av gjennomføringen av etikkrefleksjonsgruppene. Vårt kurs kan tas enten som masteremne (hvis du har bachelorgrad) eller som etterutdannings- og videreutdanningsemne:

Et dynamisk opplæringsprogram

Vårt opplæringsprogram var fordelt over 6 dager på 14 måneder. Vi tilpasset og videreutviklet opplæringen samtidig som prosessen forløp.

Dagene der vi samlet alle etikkveilederne utgjorde kjernen i opplæringsprogrammet. Innholdsmessig var disse dagene satt sammen av undervisningssekvenser, demonstrasjon av metoden for etikkrefleksjon/rollespill, samtaler om demonstrasjonene og praktiske øvelser i mindre grupper. De viktigste temaene:

  • Hvorfor skal man starte opp etikkrefleksjonsgrupper?
  • Pedagogisk utgangspunkt for etisk refleksjon.
  • Hva er et etisk spørsmål?
  • Hva er (ikke) en god sak for etikkrefleksjonsgruppe?
  • Hva er dialog, og hva er forskjellen mellom dialog og diskusjon?
  • Hva er etikk og hva er fag, inkludert forskjeller mellom etikkveiledning og faglig veiledning?
  • Bruk av SME-modellen.
  • Om verdier og normer.
  • Bruk av tavle/lerret/storskjerm.
  • Om å skrive og bruke logg.
  • Hvordan få til en dypere refleksjon?
  • Veilederrollen – hva kjennetegner en god veileder og en god etikkrefleksjonsgruppe?
  • Kjøreregler i gruppene.
  • Hvem skal delta og rekruttering av deltakere?
  • Begrepet tvang og lovverk om tvang.

Både praktiske og faglige spørsmål var i fokus, og samhandlingen mellom deltakere og vi som lærere/forskere var preget av dialog og erfaringsutveksling. Deltakerne var med å utforme programmet fra gang til gang ved at de ble bedt om å melde inn behov til oss om hva de ønsket å ha særlig fokus på i de neste samlingene.

Nettverksdager

Å være en dyktig etikkveileder er en kontinuerlig prosess og derfor er det viktig at denne læringsprosessen er godt organisert og at deltakelse i et nettverk er tilrettelagt. Etter at opplæringsprogrammet var ferdig, hadde vi nettverksdager for etikkveiledere hver 6. måned der erfaringsutveksling, øvelse på etikkveilederrollen og bruk av SME-modellen var i fokus.

På nettverksdagene var det også rom for å ta opp til diskusjon aktuelle temaer basert på behov fra etikkveilederne. I erfaringsutvekslingen hadde etikkveilederne behov for å snakke om gjennomføring av gruppene, etikkveilederrollen og bruk av SME-modellen samt gruppenes betydning for bruk av tvang og andre sider ved praksis. Verdt å nevne er også at etikkveilederne begynte å utveksle tips med hverandre, noe som bidro til gjensidig støtte og læring.

Veiledning av etikkveiledere ved institusjonene

I tillegg til opplæringsdager og nettverksdager veiledet vi etikkveilederne ved de deltakende institusjonene. I praksis innebar det at lærer/forsker – basert på observasjon i etikkrefleksjonsgruppene ute på avdelingene – ga tilbakemeldinger både i etikkrefleksjonsgruppene og etter at gruppen var avsluttet. Dette var lærerikt for både etikkveilederne og lærerne/forskerne.

Veiledning av etikkrefleksjonsgruppene ute på avdelingene er mer realistisk og utfordrende enn øvelser på opplæringsdager, blant annet fordi lærerne/forskerne får informasjon om hvilke utfordringer etikkveilederne har og hvordan de kan ta hensyn til det på neste nettverksdag.

Anbefalinger

  • Velg deltakere for opplæringen med motivasjon, grunnleggende kvalifikasjoner og som har legitimitet i organisasjonen, det vil si som har tillit både blant ansatte og i ledelsen.
  • Unngå at deltakere er med kun basert på individuelle grunner: Sørg for at etikkveiledere får ansvar og mulighet til å veilede etikkrefleksjonsgruppene.
  • Invester tilstrekkelig i et godt opplæringsprogram, for eksempel gjennom obligatorisk tilstedeværelse, øvelse i etikkveiledning mellom samlingene og bruk av refleksjonsnotater.
  • Planlegg fora der etikkveiledere kan fortsette å utveksle erfaringer både på arbeidsplassen og i en regional eller i et nasjonalt nettverk for etikkveiledere etter opplæringen. Sørg også for «oppfølgingskurs» jevnlig.
  • Gi etikkveiledere nok erfaring/øvelse før de gjennomfører etikkrefleksjonsgruppene ved arbeidsplassen (fordi det påvirker etikkveiledernes trygghet i rollen, noe som igjen har betydning for i hvilken grad etikkrefleksjonsgruppene blir positivt mottatt og dermed sjansen for en vellykket gjennomføring).
  • Vær forutseende i forhold til det faktum at etikkveiledere slutter i stillingen eller får en annen stilling som ikke er forenlig med etikkveilederrollen, slik at man trenger nye etikkveiledere.
  • Opplæringen av etikkveiledere er kun en liten del av gjennomføringsprosessen. Unngå at etikkveilederne får ansvar for hele gjennomføringsprosessen (jf. kap. 5).
  • Sørg for jevnlig evaluering av opplæringsprogrammet for å sikre god utvikling og tilpassing av opplæringsprogrammet til deltakernes behov og kompetanse.

 

Last ned heftet som pdf

Publisert 6. juni 2017 11:39 - Sist endret 6. juni 2017 11:39