Omstridt ultralyd i tolvte uke

I desember 2011 gikk Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helsetjenesten med knapt flertall inn for å tilby ultralyd i uke 11-13 til alle gravide. Nasjonalt råd hadde vurdert saken i lys av kostnadsmessige og helsefaglige aspekter.

Fant ingen sikker helsegevinst

Som et ledd i saksbehandlingen hos Nasjonalt råd, ba rådet Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten (Kunnskapssenteret) om å vurdere helsemessige effekter, diagnostisk nøyaktighet og økonomiske konsekvenser av å innføre et tilbud om tidlig ultralyd. Kunnskapssenteret nedsatte en arbeidsgruppe med representasjon fra relevante fagpersoner.

Arbeidsgruppens rapport, som ble gjort offentlig tilgjengelig 16. januar 2012, konkluderer med at det er «ingen dokumentasjon for en helsemessig gevinst av tidlig ultralyd», men at en slik helsegevinst ikke kan utelukkes.

Samme formål som i dag

En av fagpersonene som arbeidet med denne rapporten, var professor i fødselshjelp og kvinnesykdommer ved Institutt for klinisk medisin, Universitetet i Oslo (UiO) og overlege ved Oslo universitetssykehus (OUS), Annetine Staff. Mandag 16. januar presenterte hun rapporten sammen med post doktor, jordmor og genetisk veileder ved OUS Anne Kaasen. Dette skjedde under et åpent møte om tidlig ultralyd arrangert av Helsedirektoratet på oppdrag fra Helse- og omsorgsdepartementet.

Funnene de presenterte viste at rutinemessig tidlig ultralyd kan ha samme formål som dagens tilbud om ultralyd i uke 17-19, med de forskjeller at det vil bli lettere å avdekke risiko for kromosomavvik, samt lettere å oppdage om tvillinger deler morkake.Tidligere forskning har antydet gunstig effekt av tidlig ultralyd for påvisning av medfødte hjertefeil, men Kunnskapssenteret fant ingen studier som bekreftet en direkte sammenheng mellom tilbud om tidlig ultralyd og prognose for fostre med hjertefeil.

Kan redde tvillinger

Felles morkake er en risikofaktor for såkalt tvillingtransfusjonssyndrom. Mellom 15 og 20 prosent av eneggede tvillingfostre har felles morkake og noe felles blodsirkulasjon, og tvillingtransfusjonssyndrom inntreffer i omtrent 12-15 prosent av slike tilfeller. Syndromet kan føre til at den ene tvillingen blør inn i den andre, og at den ene tvillingen stjeler næringsstoffer fra den andre. Ubehandlet har syndromet en dødelighet på opp mot 80 prosent.

Selv om tvillingtransfusjonssyndrom er en av få tilstander hos fosteret som kan behandles i svangerskapet, fant ikke Kunnskapssenterets arbeidsgruppe noen studier som beviser at det er en direkte effekt av tidlig ultralyd for prognosen til disse tvillingene.

Staff mener likevel at tidlig ultralyd kan ha en viktig effekt i sammenheng med syndromet, i og med at ressursene kan konsentreres rundt de svangerskapene som trenger ekstra oppfølging:

– Dersom morkakestatus for tvillinger påvises ved tidlig ultralyd, kan ultralydoppfølgingen av tvillingsvangerskap tilpasses denne typen svangerskap – som er de tvillingsvangerskapene med størst risiko, sier Staff.

– Med dagens praksis, der ultralyd i uke 17-19 er eneste tilbud i den offentlige omsorgen, må flere av tvillingsvangerskapene følges opp tett, fordi tegnene på morkakestatus ikke lenger er til stede.

 

– Intet medisinsk fremskritt

Ola Didrik Saugstad er professor i pediatri og leder av Pediatrisk forskningsinstitutt ved UiO/OUS. Saugstad forsker ikke direkte på ultralyd eller fosterdiagnostikk, men den profilerte barnelegen har engasjert seg mye i samfunnsdebatten omkring temaet.

– Slik jeg ser det, er det ennå ikke vist at tidlig ultralyd representerer et medisinsk fremskritt, sier Saugstad. Han mener at tidlig ultralyd kun vil ha en liten effekt med tanke på tvillingtransfusjonssyndrom:

– Nylig viste en tysk studie at med dagens teknologi og praksis, hvor man behandler denne tilstanden med laser etter 18. svangerskapsuke, har tvillingbarna en overlevelsesprosent på over 80. Dersom tidlig ultralyd fører til at overlevelsen øker med så mye som 10 prosent, dreier det seg 5-6 ekstra barn i året som profiterer på denne ordningen, sier Saugstad.

Men han er ikke urokkelig i sitt syn.

– Selv om jeg har vært kritisk til tidlig ultralyd, fordi jeg mener de medisinske gevinstene er små, så vil jeg understreke at den dagen det kommer studier som viser at tidlig ultralyd medfører en klar helsegevinst, vil jeg også støtte innføringen. Men da må vi selvfølgelig også tenke på alle de etiske spørsmålene som kommer i kjølvannet.

– Et verdispørsmål

Professor i gynekologi ved Institutt for klinisk medisin, UiO og overlege ved OUS, Britt Ingjerd Nesheim, ser heller ingen medisinske fordeler med en innføring av tidlig ultralyd:

– Jeg tror de fleste kvinner som tar en tidlig ultralydundersøkelse gjør det fordi de ønsker holdepunkter for hvorvidt barnet de bærer kan ha Downs syndrom. Om vi skal innføre rutinemessig tidlig ultralyd eller ikke blir da til syvende og sist et verdispørsmål, sier Nesheim. Hun forteller at det er individuelt forskjellig hvordan kvinner reagerer på å få påvist kromosomfeil hos fosteret.

– Og kanskje er ikke tidspunktet avgjørende, legger Nesheim til. – Uansett om påvisningen skjer i uke 11 eller 18, må kvinnen ta et vanskelig valg.

Viktig og vanskelig informasjon

Informasjon kan være en byrde. Men Kunnskapssenteret fant også forskningsbelegg for at tidlig ultralyd kan øke gravide kvinners tilfredshet med svangerskapsomsorgen. Under Helsedirektoratets møte den 16. januar fortalte journalist i Dagbladet Anne Marte Blindheim at da hun selv valgte ultralydundersøkelse i uke 12, ville hun bare vite at alt var bra med fosteret. Å få bekreftet dette gjennom undersøkelsen, var en av grunnene til at hun opplevde svangerskapet som godt.

– Hadde jeg fått beskjed om at mitt barn hadde en alvorlig tilstand, hadde jeg ikke visst hva jeg skulle ha gjort, sa Blindheim.

– Slik opplyser mange gravide at de tenker før ultralyd i svangerskapet, bekrefter Staff.
– Vi har dermed en stor utfordring på informasjonssiden. En "normal" tidlig eller sen ultralyd er jo ingen garanti for at fosteret er friskt, men en konklusjon på at undersøkelsen ikke påviste noe patologi, forklarer Staff. – For eksempel oppdages bare 60 prosent av alle hjertefeil, selv i hendene på gode undersøkere. Det finnes ikke noen undersøkelser i dag som kan garantere et friskt foster, ei heller dersom kombinert med fostervannsdiagnostikk, blodprøver eller lignende, sier Staff.

Staff fremhever at innføring eller ei av tidlig ultralyd i den generelle svangerskaps-omsorgen er et komplekst spørsmål, og at kvinners informasjonsbehov er forskjellige.

– Norge er et av få land i Europa som ikke har et systematisk tilbud om tidlig ultralyd i svangerskapet. Et nytt tilbud om ultralyd i uke 11-13 vil gi et mer likeverdig tilbud til gravide i Norge, men vil også kreve mye informasjon til de gravide, slik at de forstår hva undersøkelsen kan avdekke.

Ønsker bedre tilrettelegging

Staff mener at debatten rundt tidlig ultralyd også bør dreie seg om hvorvidt samfunnet er tilrettelagt for mennesker med funksjonshemninger.

– Et så rikt land som Norge må kunne ta vare på alle sine innbyggere, også de som er født funksjonshemmede eller er blitt funksjonshemmede i løpet av livet. Jeg synes det er underlig at mange politikere i Norge er opptatt av å motarbeide et sorteringssamfunn gjennom å ikke tilby tidlig ultralyd, samtidig som kommunene ikke gir god nok oppfølging til familier med funksjonshemmede barn. Uansett om tilbud om tidlig ultralyd innføres eller ikke, så bør tilretteleggingen for mennesker med funksjonshemming ha høy prioritet, avslutter Staff.

Av Siv Tonje Håkensen