Bør pasient med psykisk lidelse bo på skjermet enhet for demente?

Pasient med psykoselidelse bor på skjermet demensavdeling, og trenger en person tilgjengelig mesteparten av tiden, for egen og medpasienters sikkerhet. I perioder må pasienten skjermes i en egen del av avdelingen, som ikke er tilrettelagt for dette. 

Det etiske problemet og fakta i saken

Pasient med psykoselidelse. Er i 70-årene og har vært syk mesteparten av livet.

Pasient har bodd på skjermet demensavdeling i noen år. Vedtaket var begrunnet i at det bare var her det var tilstrekkelig med ressurser for å ivareta pasienten med dens sykdomsbilde. Før dette var pasient mer eller mindre innlagt i spesialisthelsetjenesten i over ti år. Kun korte opphold i kommunens regi, ulike tilbud har vært forsøkt. Passet ikke inn i bolig med kommunens høyeste omsorgsnivå for psykisk syke.

Nylig reinnleggelse i psykisk helsevern, sterkt påvirket av sin psykoselidelse og hadde skjerming på sykehus i flere måneder. Fallulykke medførte brudd og potensielt livstruende komplikasjoner som ble behandlet på somatisk sykehus. Dette gikk bra og er ferdigbehandlet.

I det siste er det mer aggresjon, motorisk utagering og forstyrret søvnmønster. Pasienten trenger en person tilgjengelig mesteparten av tiden, både for egen skyld og for medpasienters sikkerhet.

Pasient har en gruppe med fast personale. Avdelingen har nå lavere bemanning enn da pasienten fikk tildelt plassen. Personalet opplever at pasienten har god effekt av kontakt med samme person over tid. I perioder bytter personalet ofte (hvert 30. min), men de opplever det som krevende å umiddelbart etterpå være klare til å gi god helsehjelp til de andre pasientene, som har langtkommet demens.

Pasient har 4A vedtak på stell. Tiltaket er å begrense området slik at pasienten klarer å gjennomføre stell selv. Økende utfordring med uhell i dårlige perioder.

Blir i perioder «skjermet» på sykehjemmet når atferden ikke egner seg i fellesrom. Da lukkes en branndør i korridoren og pasienten er på rommet sitt eller i korridor. Dette er også inngangen til avdelingen, derfor mye trafikk av personale, pårørende, vaskepersonale mm.

Bør pasient med psykisk lidelse bo på skjermet enhet for demente?

Berørte parters syn og interesser

Pasienten: Sier selv «jeg er psykotisk» og ønsker å komme til sykehuset. Sier «ingen vil ha meg». Har sagt dette ved flere anledninger. Krevende å vite helt hva pasienten vil da mange uttalelser er preget av sterke vrangforestillinger.

Spesialisthelsetjenesten: Mener at pasient ikke bør bo på institusjon, bør ha tilrettelagt boenhet. Prosessen før tildeling av plass på sykehjem var ikke god. Pasienten blir nesten alltid skjermet i spesialisthelsetjenesten.

Pårørende: Bryr seg om pasienten, men opplever pårørenderollen som krevende. Ønsker ikke at det fortsetter slik det har vært de siste årene. Mener pasienten trenger mer hjelp.

Pårørende til medpasienter: Setter spørsmålstegn ved hvorfor pasienten er på denne avdelingen. Ønsker følge forbi området i korridoren hvor pasienten har sin «sone» fordi de føler seg utrygge. Må av og til låses inn i avdeling via sidedør.

Helsepersonell på avdelingen: Opplever den fysiske utformingen av avdelingen som utfordrende. Pasienten forholder seg til mange dører i korridor, mange ulike mennesker som går forbi, og dette kan bidra til å skape ytterlige uro. Sier at ikke nok personale er opplært i terapeutisk konflikthåndtering (TKH), og at de har en manglende kompetanse på psykiatri. Opplever lite støtte oppover i organisasjonen. Avdelingen har stått uten leder i en periode. Personalet kan ikke selv organisere veiledning og fagutvikling. De har stått i situasjonen, og liker å jobbe med pasienten, men nå er nok nok.

Medpasienter: Blir forvirret av endret utseende i korridor når branndør lukkes.

Involverte verdier og prinsipper

Menneskeverdet: Det er uverdig for en pasient å bli flyttet mye rundt og ikke få tilpasset helsehjelp.

Velgjørenhet: Personalet på avdelingen ønsker det beste for pasienten og tenker at det står på spill når de ikke har nok kompetanse. Personalet ønsker også det beste for medpasienter og merker at de blir påvirket av denne situasjonen. «Skjerming» blir brukt for å begrense inntrykk og dempe uro. Men det er sårbart dersom pasienten opplever dette som tvang.

Trygghet: For medpasienter, for pasienten og for personalet. Personalet bør være bedre trent i TKH.

Autonomi: Pasientens selvbestemmelse er redusert. Kan autonomien økes? Hva ønsker pasienten? Vi må legge vekt på pasientens stemme. Stor sårbarhet i maniske perioder.

Rettferdighet: Er det riktig fordeling av ressurser i kommunen? Lider medpasienter fordi kommunen ikke har/lager et tilbud som passer denne pasienten? Lider pasienten av samme grunn?

Aktuelle lover og retningslinjer

Sykehjemsforskriften §4-7: Skjermet enhet for senil demente skal være for de med diagnose langtkommet senil demens. Fylkesmannen har likevel fastslått at det ikke er et absolutt krav.

Pasient- og brukerrettighetsloven §1-1: Sikre lik tilgang på tjenester av god kvalitet, ivareta respekt for enkeltpasienters liv, integritet, menneskeverd. Også kapt 4A aktualiseres her, blant annet ifm faglig forsvarlighet og pasienters sikkerhet.

Det er utfordrende for pasienten å vandre mellom to ulike lovverk, en i kommunen og en for andrelinjetjenesten.

PHVL §4-3: pasienten kjent med bestemmelser som brukes i spesialisthelsetjenesten om skjerming.

Handlingsalternativer

Pasienten trenger på sikt et mer tilrettelagt tilbud. Så lenge pasient bor på sykehjemmet må endringer i det fysiske miljøet gjennomføres, for å bedre situasjonen.

Personalet bør få mer systematisk oppfølging, veiledning og kompetanseheving.

Tilrettelegge for nok ressurser i avdelingen. Ha nok folk på jobb for å ivareta pasienten, medpasienter og helsepersonell.

Lage tydeligere plan for reinnleggelser – terskelen bør ikke være for høy. Ved behov for tvang knyttet til psykisk sykdom bør pasienten innlegges.

Etikkrådets vurdering

Denne saken er kompleks og flere komponenter kunne vært drøftet. For eksempel om «skjermingen» oppleves som tvang eller trygghet for pasienten. Negative konsekvenser for medpasienter ble heller ikke grundig drøftet. Komiteen etterspurte ikke vurdering av pasientens samtykkekompetanse.

Komiteen mener at hensynet til pasientens trygghet bør være i fokus. Det kan gjøres ved å gi mer systematisk opplæring og støtte til personalet for å utføre jobben på en forsvarlig og etisk god måte. Fysisk tilrettelegging kan bidra til økt trygghet for både pasient og medpasienter. Dette vil gjelde så lenge pasienten er på sykehjemmet.

Rettferdighet er nært knyttet opp mot ressursbruk. Dersom pasienten har behov for tett oppfølging av personalet i perioder er komiteen av den oppfatning at det bør være ressurser tilgjengelig for å imøtekomme dette.

Pasienten bør kanskje reinnlegges på sykehus i perioder hvor sykdomstrykket er høyt. Kommunen har ikke lovverk, kompetanse eller fysisk tilrettelagte enheter for å ivareta pasientens behov i spesielt utfordrende perioder. Pasientens autonomi blir slik til en viss grad ivaretatt, fordi pasienten selv forteller om psykose og behov for å komme til sykehus.

Komiteen mener kommunen bør arbeide med alternativt tilrettelagt bosted for pasienten. Det er ikke optimalt for verken pasient eller medpasienter med sykehjemsplass. Det bør jobbes med en langsiktig plan. Pasienten er knyttet til sykehjemspersonalet og bør ikke flyttes før et åpenbart bedre tilbud er på plass. Det bør arbeides med å optimalisere forholdene der pasienten er nå, i påvente av bedre tilbud. Dette vil ivareta verdigheten til pasienten ved at vedkommende slipper å bli en kasteball. For å imøtekomme de andre aktualiserte verdiene som velgjørenhet og rettferdighet er kompetanse, veiledning og støtte til personalet av betydning.

 

Emneord: psykisk helsevern, prioritering og ressurser
Publisert 9. mai 2022 12:36 - Sist endret 9. mai 2022 12:36