Demens og voldsutøvelse - hvordan håndtere?

Demens og voldsutøvelse – hvordan håndtere?

Saken dreier seg om hvordan best håndtere at en mann med demensdiagnose utøver vold mot sin ektefelle. Det etiske problemet var om det var riktig å flytte pasienten mot hans vilje.

Saken er anonymisert og detaljer i framstillingen er endret slik at involverte personer ikke skal kunne gjenkjennes. Saken ble drøftet i en refleksjonsgruppe eller et etikkråd.

Fakta i saken

Et eldre ektepar bodde hjemme og fikk hjelp av hjemmesykepleien. Begge hadde en demensdiagnose. Konas kognitive funksjon svingte, og mannen brukte noen ganger makt/vold mot henne med intensjon om å få henne til å våkne. Kona har enkelte ganger kontaktet hjemmesykepleien og fortalt at hun er redd i hjemmet sammen med mannen. Begge har gitt uttrykk for at de ønsker å bo sammen i gode og onde dager.

Etter hvert fikk kona sykehjemsplass. Mannen klarte seg dårlig i hjemmet når kona var borte, og han fikk derfor også opphold på samme avdeling. Ektefellene delte det ene rommet til tross for at de var tildelt hvert sitt rom.

Men også på sykehjemmet var det episoder med vold. Helsepersonell ved sykehjemmet observerte blant annet at mannen slo kona fordi hun ikke ville bli med ham slik han ønsket. Ledelsen på sykehjemmet besluttet derfor å flytte mannen til et annet sykehjem. Kona ga uttrykk for at hun forstod det som skjedde vedrørende flytting. Hun ga uttrykk for at hun var enig, men skulle ønske at de ble gitt mer tid. Men mannen var fortvilet, og gråt da han ble hentet av ambulansen. Det ble beskrevet av personale ved ny avdeling at mannen ankom på båre med belter i ambulanse uten følge av kjente personer. Ved ankomst oppfattet ambulansepersonell og personale på ny avdeling mannen som fortvilet og urolig. Mannen er i etterkant av flytting vurdert til ikke å ha samtykkekompetanse knyttet til aktuell helsehjelp og på hvilket omsorgsnivå denne skal mottas.

Nå er kona flyttet til samme sykehjem som mannen, og de har langtidsplass ved hver sin avdeling. De er sammen kun når kona selv ønsker dette og alltid i nærvær av helsepersonell. Mannen vil bo sammen med kona, han er fortvilet og gir uttrykk for at han opplever seg straffet. Nå i etterkant av flyttingen er kona glad for at hun ikke lenger bor sammen med mannen, og at hun kan styre samværet.

Berørte parters syn og deres interesser i saken

a. Mannen ønsker å være sammen med sin kone «i gode og onde dager». Dette har han gitt uttrykk for flere ganger. Han husker ikke voldsepisoder som blir presentert, og blir fortvilet når han blir minnet på disse. Det er usikkert hvor mye mannen forstod av flyttingen mellom sykehjemmene, men det fremkommer at han ikke ville adskilles fra kona og at han var fortvilet og gråt. I etterkant gir mannen uttrykk for å oppleve seg straffet.

b. For kona er trygghet og samvær med mannen viktig. Hun har gitt uttrykk for at hun hadde ønsket at flyttingen ikke skjedde så raskt, men at de hadde fått litt mer tid. Samtidig har hun uttrykt takknemlighet for at helsepersonell agerte etter at hun varslet om og helsepersonell observerte voldsepisoder på sykehjemmet.

c. Ledere var usikre på om de klarte å skjerme mannen og kona godt nok fra hverandre ved sykehjemmet. De var utrygge for videre voldsepisoder og ønsket trygghet for begge parter. Ledere var opptatt av mistanker om tidligere vold i hjemmet.

e. Helsepersonell ved sykehjemmet var fortvilet og opprørt over situasjonen. De var opptatt av mistanker om tidligere vold i hjemmet samt å forebygge videre hendelser. Da hendelsen skjedde ønsket de en rask løsning. Helsepersonell ved det andre sykehjemmet var opprørt over at pasienten ankom i ambulanse uten følge og at han var fortvilet og urolig.

Verdier, prinsipper og lover

Trygghet fremstår som en aktualisert verdi både for kona og mannen. Begge ønsket trygghet ved å leve sammen. For kona ble denne tryggheten utfordret ved at ektefellen grunnet demenssykdom kunne riste eller slå henne. Mannens trygghet synes å være knyttet sterkt til samvær med sin kone.

Autonomiprinsippet. Autonomi er et grunnleggende prinsipp innen helsetjenesten og pasienter har rett til å medvirke i beslutninger om helsehjelp. Selvbestemmelse kan i noen tilfeller begrenses avhengig av samtykkekompetanse og kognitiv fungering. Helsehjelpen kan gjennomføres mot pasientens vilje hvis unnlatelse av å gi den medfører fare for pasientens liv og helse og vurderes å være i pasientens beste interesse. Helsehjelp med tvang forutsetter vedtak. 

I denne situasjonen var mannens samtykkekompetanse ikke vurdert. Når slik vurdering ikke foreligger skal pasienten regnes som samtykkekompetent. Hvis mannen hadde vært vurdert til å mangle samtykkekompetanse på området, og flyttingen var å anse som helsehjelp for ham, skulle hans pårørende bli gitt anledning til medvirkning på hans vegne. I denne saken er det imidlertid et spørsmål om flyttingen var å anse som helsehjelp for mannen eller snarere et tiltak for å verne om kona.

Ut i fra mannens reaksjoner ved flyttingen er det nærliggende å anta at dette ikke var noe han ønsket. Det er imidlertid usikkert hva mannen ville ha ønsket hvis han fullt ut forstod konsekvenser av sine handlinger. Uavhengig av samtykkekompetanse har pasienter krav på tilpasset informasjon og rett til å bli hørt innenfor rammene av forsvarlige helsetjenester.

I denne situasjonen ble kona og mannen fremlagt et allerede bestemt handlingsalternativ, som ikke var drøftet med kona og mannen på forhånd. Autonomiprinsippet forutsetter at informasjon om situasjonen og handlingsalternativ blir presentert for og forstått av mannen, kona og/eller nærmeste pårørende. Kona uttrykker ønsker om at helsepersonell skal gripe inn for å avverge vold, men hun ønsker at de blir gitt mer tid før flytting av mannen. Kona oppfattes som samtykkekompetent knyttet til den helsehjelp hun mottar i sykehjemmet. Kona er autonom og kan selv bestemme om hun vil bo sammen med mannen eller ikke.

Pr. nå ønsker kona å bo på samme sykehjem som mannen, men er lettet over at helsepersonell hjelper henne med å styre samværet og beskytte henne når hun er sammen med mannen.

Ikke-skadeprinsippet. Helsepersonell ved sykehjem og i hjemmesykepleien var kjent med mistanker om vold i hjemmet. Det foreligger ingen opplysninger om tiltak som ble iverksatt for å forebygge voldsepisoder i de dagene mannen bodde sammen med kona på sykehjemmet. Etter hendelsen da kona blir slått av mannen blir helsepersonell opptatt av å avverge videre vold.

Med utgangspunkt i «ikke skade-prinsippet» vil det være viktig å velge det minst skadelige alternativet. Helsepersonell oppfattet at det minst skadelige alternativet var å flytte mannen. Det fremkommer ikke om andre løsninger ble diskutert. Når man ser lengre tilbake, ser man at det minst skadelige alternativet hadde vært å forebygge og forsøke å avverge vold før situasjonen ble mer alvorlig.

Velgjørenhetsprinsippet. Mannen og kona var begge pasienter. Helsepersonell har et ansvar for å handle til mannen og konas fordel og avveie fordeler og ulemper mot hverandre. Kona gir uttrykk for at hun hadde ønsket at flyttingen ikke skjedde så raskt, men at de hadde fått litt mer tid. Helsepersonell beskytter og forsvarer konas rettigheter og forebygger skade ved å flytte mannen. Mannen var også i behov for ivaretakelse og beskyttelse. Det kan tenkes at velgjørenhetsprinsippet i større grad ville vært ivaretatt for begge, hvis helsepersonell hadde opprettet dialog med berørte parter i den perioden da de var alvorlig bekymret for voldshendelser.

Rettferdighetsprinsippet. Rettferdighetsprinsippet er forpliktelsen til å sørge for en rimelig fordeling av fordeler og ulemper, og mest mulig lik behandling uavhengig av bakgrunn for behov. Flytting av mannen medførte et gode for kona i kraft av at hun ble beskyttet mot vold. Mannen på sin side opplevde seg straffet og anså mest trolig ikke flyttingen som et gode. Det kan også tenkes at flyttingen medfører en fordel for mannen ved at han beskyttes fra å utøve vold/skade kona.

Pasient- og brukerrettighetsloven kap. 4 og 4A. I dette tilfelle synes det ikke som at flyttingen av mannen var å regne som helsehjelp, men et vernetiltak for kona. Pasient og brukerrettighetsloven kommer ikke til anvendelse med tanke på flytting i dette tilfellet.

Vi må legge til grunn at handlingen å adskille ektefellene og flytting av mannen ikke skjedde frivillig for mannen. Det å flytte mannen fysisk mot hans vilje krever hjemmel i lov. Siden Kap. 4A som kunne gitt grunnlag for tvangsflytting ikke kommer til anvendelse må man finne støtte i annet lovverk.

Pasient- og brukerrettighetsloven kap. 3. I spørsmål om hvor helsehjelpen for både mannen og kona skal ytes, vil reglene om rett til informasjon og medvirkning komme til anvendelse. Det fremkommer ikke i denne saken at pasientene har medvirket eller fått informasjon i forkant av at det ble fremlagt et konkret tiltak om å flytte mannen.

Straffeloven. Nødverge for å beskytte og avverge videre vold er hensiktsmessig å bruke i en nødsituasjon. Det kan også innebære å flytte noen med tvang. Konas behov og ønsker om å bli beskyttet mot vold må tas på alvor.

§ 18 Nødverge. «En handling som ellers ville være straffbar, er lovlig når den blir foretatt for å avverge et ulovlig angrep, ikke går lenger enn nødvendig og ikke åpenbart ut over hva som er forsvarlig under hensyn til hvor farlig angrepet er, hva slags interesse som angrepet krenker og angriperens skyld».

Det er ikke lov for mannen å utøve vold mot kona. For å beskytte kona kan adskillelse av ektefeller hjemles i § 18 Nødverge.

§ 18 Nødverge fremhever at handlingen/avvergelse ikke skal gå lengre enn nødvendig. I dette tilfelle kan det settes spørsmålstegn ved om flyttingen av mannen var nødvendig. Fantes det andre tiltak som kunne ivareta konas trygghet, for eksempel å spørre kona om hun ville flytte? Dette alternativet ville ivaretatt beskyttelse av kona uten at tiltak rettet mot mannen gikk lengre enn nødvendig. En nødvergesituasjon kunne kanskje vært unngått.

Det er å anta at mannen ikke forstår utøvelsen av voldshandlingen grunnet kognitiv svikt. Mannen kan ikke straffes for handlinger han ikke forstår. I saken mangler det detaljerte opplysninger om hvordan flytting av mannen ble gjennomført. Det er blant annet usikkert om mannen ble frivillig med i flyttingen, eller om det ble brukt tvang/makt. Årsak til at det ble valgt transport med ambulanse er heller ikke kjent.

Handlingsalternativ

De tiltak som ble iverksatt ble gjort ut i fra beste hensikter. Etisk og juridisk har kona blitt korrekt behandlet i all hovedsak slik vi ser det. Vi spør likevel om de faglige premissene var tilstrekkelig kartlagt før beslutning om flytting av mannen ble tatt.

Kunne ledere og helsepersonell brukt mer tid og drøftet flere alternativer før beslutninger ble tatt?  Kunne pasienter og pårørende i større grad ha blitt involvert i ulike handlingsalternativ? Dette hadde i større grad ivaretatt autonomiprinsippet.

Ektefellene bodde på samme rom i de dagene de oppholdt seg på det samme sykehjemmet. Kunne det på et tidligere tidspunkt vært prøvd ut at ektefellene bodde på hvert sitt rom/skjermet fra hverandre i større grad? I så tilfelle vil det kunne vurderes at autonomiprinsippet, ikke skade-prinsippet, velgjørenhetsprinsippet og rettferdighetsprinsippet hadde vært bedre ivaretatt.

Å tilby kona selv å flytte ville kunne forebygge en nødvergesituasjon. Det fremstår som det mest riktige handlingsalternativet alt tatt i betraktning. Kona har forståelse for situasjonen. Hennes trygghet vil bli ivaretatt og tiltaket vil bygge på frivillighet og selvbestemmelse. Mannen har rett på informasjon angående konas flytting, men helsepersonell har ingen plikt til å oppfylle mannens ønsker om å bo sammen med kona. Dette alternativet ivaretar i størst grad alle de fire etiske prinsippene og gjeldende lovverk.

Omskrevet av Morten Magelssen.

Emneord: kommunal helse- og omsorgstjeneste, demens, pasientautonomi
Publisert 3. des. 2019 13:14 - Sist endret 3. des. 2019 13:17