Palliativ cellegiftbehandling – mulig overbehandling

To ansatte ved et sykehus skrev til KEK: Det siste året har omfanget av cellegiftkurer til kreftpasienter økt i omfang og dette er sikkert i tråd med norsk og internasjonal standard. Det gis kurer, men svært få med kurativt utfall og med store bivirkninger. Til hvilken nytte – og hva slags livskvalitet opplever disse pasientene de siste månedene av sine liv? Og hva slags informasjon gis til pasientene i forkant av oppstart av behandling?

Beskrivelse av kasuistikk

To KEK-medlemmer møtte de som hadde henvendt seg til diskusjon og nærmere avklaring. Konklusjonen i dette møtet ble at de disse skulle presentere en konkret kasuistikk for KEK:

Pasienten er en kvinne i 70-årene, gift og med barn og barnebarn. Hun lever et aktivt liv. For et år siden ble hun operert for kreft. Noen måneder etter ble det påvist metastaser. Pasienten kan ikke bli frisk og våre erfaringer er at disse pasientene sjelden lever mer enn to år etter at diagnose er stilt. Pasienten ble informert om at det skal startes med cellegiftbehandling i palliativt (lindrende) øyemed. Cellegiftbehandlingen kan forlenge livet med opptil ca. 3-6 måneder.

De fleste pasientene blir ikke så syke av denne behandlingen, men mange mister matlysten og får forandret smakssans. Dvs. at mat som de tidligere har likt godt ikke smaker så mye lenger, og det samme gjelder vin. Mange blir også litt kvalme, og føler ubehag. De fleste orker ikke det samme som de gjorde før de startet med cellegift.

Pasientene får vanligvis fire kurer, dvs. at de skal ha cellegift åtte ganger her. Full kur hver tredje uke og påfyllingskur etter en uke. Dagen før hver cellegift må de ta blodprøver, vekt og innkomstsamtale. Dvs. at de må være på sykehuset minst 16 dager i forbindelse med cellegift. Mange får utsatt kurene sine pga. utilfredsstillende svar på blodprøver, det medfører flere dager på sykehuset og eventuelt innleggelse (mange blir neutropene eller får for høy kreatinin (nedsatt immunforsvar eller nyresvikt, red.anm.)).

I denne perioden kan ikke pasienten reise på utenlandsturer eller planlegge store ting. Pasientene er lettere mottagelig for infeksjoner, og den aktuelle pasienten er derfor redd for å være sammen med barnebarna sine.

Pasienten ble mer kvalm for hver kur hun fikk, og fikk nedsatt matlyst. Hun måtte for det meste holde seg hjemme pga. nedsatt almenntilstand. Disse symptomene kom mest sannsynlig pga. cellegift.

Tre måneder etter fullført cellegiftkur ble pasienten innlagt pga. nedsatt almenntilstand og forverring av sin kreftsykdom. Hun døde ytterligere tre måneder senere (i dette tilfellet hadde dermed cellegiftbehandling sannsynligvis ingen livsforlengende effekt, red. anm.). Var det riktig at denne pasienten fikk cellegift?

Mange av disse pasientene får beskjed om at de har fått en alvorlig kreftdiagnose som de ikke kommer til å overleve. Når de får beskjed om at de skal starte med cellegift palliativt er det allikevel mange som tenker at de skal bli kurert. Er det riktig at de skal få tro det? Eller skal vi til stadighet virkelighetsorientere om sannsynlig virkning og bivirkninger? Svært få pasienter sier ifra at de ikke ønsker cellegift, men gir vi dem noe valg og god informasjon?

Kommentar fra SME

Hvordan skal KEK gå inn i en slik sak? Hva er en god retrospektiv drøfting av en slik KEK-sak? KEK hadde her minst fire mulige måter å håndtere saken på:

  1. Komitédrøfting av den generelle problemstillingen innmelderne først beskrev
  2. Komitédrøfting av den konkrete kasuistikken
  3. Utvidet drøfting med de som henvendte seg til KEK og berørte klinikere.
  4. Bredere anlagt seminar om tematikken der alle ansatte på posten eller i klinikken er invitert.

Ved alle fire drøftingsformer har man valget om å utarbeide et skriftlig referat. Senter for medisinsk etikk anbefaler dette. Hvis man lager referat bør dette være en strukturert drøfting som gjengir de viktigste momentene. En fordel med skriftlig referat er at dette er noe andre som ikke var med på drøftingen også kan lære av i ettertid.

Det er også et spørsmål om pasient og/eller pårørende skal inviteres til hele eller deler av drøftingen av slike saker. I denne konkrete saken lever ikke pasienten lenger, men det kunne være aktuelt å invitere pårørende. Generelt kan man si at det er viktigere å ha med pasient/pårørende i prospektive saker enn i saker som er retrospektive, og ikke så naturlig i saker som mest er prinsipielle og generelle og ikke knyttet til en konkret pasient.

Alle de skisserte fire fremgangsmåtene har fordeler. 3 og 4 involverer helsepersonellet som står problemstillingen og pasientene nærmest. Et viktig mål vil da være å hjelpe disse til økt etisk erkjennelse og refleksjon over egen praksis.

Hvor viktig er det at KEKs drøfting skal munne ut i råd eller foretrukne handlingsalternativer? KEK er verken domstol eller saksbehandler. Vi mener at i en retrospektiv sak som dette er læringsaspektet for fremtidige, lignende situasjoner viktigere enn å få ”fasiten” på hvordan man burde handlet.

Drøftingen kan struktureres etter SME-modellen (odt). Som det etiske hovedproblem som strukturerer diskusjonen kunne man for eksempel bruke formuleringen som de som henvendte seg selv bruker, ”var det riktig at denne pasienten fikk cellegift?” Å ha en konkret pasienthistorie å forholde seg til for KEK gir mer ”kjøtt på beina” og kan bringe frem flere etisk relevante momenter. Ved denne pasienthistorien gir det spesielt inntrykk hvordan pasienten har redusert livskvalitet under cellegiftbehandlingen, og at hun så raskt fallerte etter fullført kur.

En drøfting av saken burde blant annet lagt vekt på momenter som pasientens rett til god informasjon for å kunne avgi informert samtykke til behandlingen; pasientens rett til å avslå behandling; avveiingen mellom forventet nytte og forventede plager ved cellegiftbehandlingen, med betydelig medisinsk usikkerhet om utfallene; betydningen av grundig, presis og gjentatt informasjon.

I denne konkrete saken valgte KEK å invitere de som henvendte seg med saken samt involvert helsepersonell og avdelingsledere til en samtale om den generelle problemstillingen kasuistikken reiste. Det ble ikke skrevet referat fra samtalen.

Videre lesning

Leseverdig om cellegiftbehandling og den ofte vanskelige avgjørelsen om å endre fokus fra kurasjon til lindring, fra en amerikansk setting: Atul Gawande: Letting go. What should medicine do when it can’t save your life? (The New Yorker, 2. august 2010)

Emneord: behandlingsbegrensning, pasientautonomi, overbehandling Av Morten Magelssen og Reidar Pedersen
Publisert 20. aug. 2012 02:12 - Sist endret 23. feb. 2018 11:26