Prøvetaking av døende pasienter

Bioingeniører blir ofte bedt om å ta prøver av døende pasienter. Denne prosedyren kan lett oppleves som påtrengende og unødvendig av pasienter og pårørende. Hvordan bør bioingeniører forholde seg i slike situasjoner?

Beskrivelse av kasuistikk

KEK har fått innsendt en sak fra en bioingeniør på sykehuset:

Med jevne mellomrom kommer vi bioingeniører opp i følgende dilemma: Det er rekvirert blodprøver på en pasient som viser seg å være døende når vi ankommer. Ofte er det også sterkt pregede pårørende tilstede. Vi vil svært nødig trenge oss på for å stikke pasienten i slike situasjoner, og de pårørende spør ofte om dette virkelig er nødvendig. Vi henvender oss da til sykepleier på avdelingen, og får som regel beskjed om at prøver må tas fordi ”legen har bestemt det/ når legen har rekvirert prøvene er det sikkert viktig”, og så videre. Vi forstår at det ikke er lett for sykepleier å ta noen avgjørelse; og ofte sier legen (hvis vi får tak i ham/henne) at vi må prøver uansett. Dette føles både ubehagelig og respektløst overfor pasient og pårørende, og vi ønsker derfor en diskusjon om saken på et etisk og ikke kun medisinsk grunnlag.

KEK har drøftet saken i et møte. Innledningsvis vil KEK berømme innsenderen for at hun har tatt initiativ til drøfting av denne både interessante og viktige saken.

Hva er det etiske problemet?

Hovedproblemet er: Hvordan skal en bioingeniør forholde seg til mulig hensiktsløs prøvetaking av døende pasienter?

Hva er fakta i saken?

Innledningsvis er det viktig å definere ut rettsmedisinsk prøvetaking rekvirert av politiet, jfr. Helsepersonelloven §12. En typisk situasjon fra den kliniske hverdagen er beskrevet fint av innsender. Mange blodprøver tas om morgenen kl. 8. Ofte er disse bestilt av behandlende lege på visitten dagen i forveien, det vil si nesten et døgn før de skal tas.

Legen bestiller prøver ut fra sin vurdering av hvilke prøvesvar det vil være nyttig å ha, men pasientens tilstand kan ha endret seg betydelig fra sist legen så pasienten. Prøvetakingstidspunktet er ofte rett etter sykepleiernes vaktskifte, så pasientansvarlig sykepleier er kanskje heller ikke alltid oppdatert om pasientens situasjon. (KEK er kjent med et tilfelle der pasienten nettopp var død da bioingeniøren kom inn på rommet for prøvetaking).

Bioingeniørens rolle innebærer et kort besøk hos pasienten, hvor man bare får et ”øyeblikksbilde” av tilstanden. Sykepleiere tilbringer mer tid hos pasienten, og har ofte fulgt pasienten gjennom sykehusinnleggelsen; dette gir et bedre grunnlag for å vurdere pasientens tilstand.

Bioingeniører er ikke trenet i klinisk vurdering av pasienter, men vil utvilsomt oppfatte mye om pasientens tilstand – inkludert om vedkommende er døende. Derfor, idet bioingeniøren besøker pasienten får han eller hun det mest oppdaterte inntrykket av pasientens tilstand. Det er derfor naturlig at bioingeniøren noen ganger vil undre seg over at det er rekvirert prøver, eller over hvilke prøver som er rekvirert, pasientens tilstand tatt i betraktning.

Hos pasienter som er døende innen kort tid har blodprøver vanligvis ingen plass – men det finnes unntak. I denne fasen er fokus på god symptomlindrende behandling, ikke utredning.

Hvem er de berørte parter og hva er deres syn og interesser?

Det er iallfall fem berørte parter: Pasienten, eventuelle pårørende som er til stede, bioingeniøren, pasientansvarlig sykepleier og lege. En døende pasient trenger lindrende behandling av god kvalitet, og å skånes for medisinske tiltak (utredning inkl. blodprøvetaking, samt behandling) som ikke har noen gunstige konsekvenser for pasienten.

Pårørende er likeledes opptatt av at pasienten skal få en god og verdig død, og av at behandlingsteamet opptrer respektfullt. Bioingeniøren vil ta prøver som gavner pasienten, men ønsker ikke å belaste pasienten unødig, slik unødvendig prøvetaking ville gjøre. Sykepleieren har pasientens beste for øye, og skal iverksette behandlingen som er ordinert av legen, samt ellers yte pleie og omsorg av god kvalitet, inkludert å ivareta pårørende.

Legen er opptatt av å ordinere behandling som lindrer pasientens plager. Inntil man innser at pasienten er døende og i palliativ fase vil han eller hun også ha fokus på å identifisere reversible tilstander som infeksjoner, dehydrering, elektrolyttforstyrrelser, etc. Legen bør kun forordne prøver som potensielt leder til en gevinst for pasienten, ikke kun av egen nysgjerrighet eller med tanke på å bekrefte/avkrefte en tidligere vurdering vedkommende måtte ha hatt.

Alle de nevnte kategorier helsearbeidere kan være i tidspress, noe som gjør det vanskeligere å få anledning til å danne seg et oppdatert bilde av pasientens situasjon og ellers yte helsehjelp av god kvalitet. Sykepleier og leger ser kanskje iblant på bioingeniøren som en ekstern serviceyter, som bare er innom på en rask visitt for å utføre et oppdrag av teknisk karakter. Men denne saken illustrerer at bioingeniøren tvert i mot også gjør seg sine selvstendige vurderinger, kan få samvittighetskvaler, og får en relasjon til pasient og pårørende.

Det skal også nevnes at bioingeniører og leger kan se på prøvetaking med ulike ”briller”. Bioingeniører opplever på nært hold sykehusets overforbruk av laboratorieprøver, og kan ha fokus på at omfanget av unødvendige prøver bør reduseres. (I den aktuelle situasjonen er det riktignok ikke det at prøvene er kostbare som gjør at bioingeniøren reagerer). Leger har fokus på diagnostikk, helbredelse og å forlenge liv, og kan innse senere enn ønskelig at den aktuelle pasienten er i en rent palliativ fase der fokus må endres. Disse to ulike tilnærmingene kan bidra til at bioingeniører og leger tolker behovet for prøvetaking ulikt.

Relevante verdier, prinsipper og dyder, erfaringer fra lignende situasjoner, og juridiske føringer

Hva er det som er problematisk ved å ta (blod-)prøver hos døende pasienter? Det er iallfall sju ting.

  1. Selve prøvetakingen medfører noe ubehag for pasienten.
  2. Prøvetakingen forstyrrer den siste tiden pasient og pårørende har sammen.
  3. Prøvetakingen kan skape falske forhåpninger hos pasient og pårørende: ”At det tas blodprøver må bety at jeg kan få behandling, og likevel har sjanse til å bli frisk”.
  4. Iblant vil også pasient og/eller pårørende oppleve det som meningsløst at det tas prøver, ettersom pasienten er døende. Hvis det da likevel tas prøver gir det pårørende og pasient et inntrykk av at ikke alle i behandlingsteamet er innforstått med pasientens alvorlige situasjon. Dette gir igjen inntrykk av manglende profesjonalitet og respekt.
  5. Det er galt å utføre utredning og behandling som ikke kommer pasienten til gode. Hos døende pasienter skal fokus flyttes fra utredning og forebyggende behandling, til lindrende behandling. Det er sjelden indisert med blodprøver i livets siste fase.
  6. Det er ubehagelig for bioingeniøren som må handle mot sin oppfatning av hva som er rett praksis.
  7. Overflødige og hensiktsløse prøver belaster sykehusets budsjetter unødig.

Samtidig plikter man å rette seg etter overordnedes beslutninger. Legen er i dette tilfellet bioingeniørens overordnede, jevnfør Helsepersonelloven §4, tredje ledd: ”Ved samarbeid med annet helsepersonell, skal legen og tannlegen ta beslutninger i henholdsvis medisinske og odontologiske spørsmål som gjelder undersøkelse og behandling av den enkelte pasient”. Likevel, hvis bioingeniøren vurderer det å ta prøver av pasienten som faglig feil, og noe som vil stride mot hans/hennes samvittighet, har bioingeniøren en moralsk plikt til å stoppe opp og reflektere. Ingen skal i utgangspunktet handle mot sin samvittighet.

Mulige handlingsalternativer og KEKs vurdering

I en situasjon der bioingeniøren opplever pasienten som døende, og derfor mener det er galt å ta prøver, vil det være galt å ”følge ordre” uten å undersøke saken nærmere. Det vil også være galt å uten videre unnlate å ta prøvene. Bioingeniøren bør oppsøke pasientansvarlig sykepleier og diskutere saken med ham/henne. Noen ganger vil en slik samtale avklare situasjonen og føre til enighet. I motsatt fall bør bioingeniøren snakke med legen som har ansvaret for pasienten (dette kan være en annen lege enn den som bestilte prøvene). Bioingeniøren bør formidle sin vurdering.

Noen leger vil, kanskje med henvisning til tidspress, mene at det er unaturlig at de skal avkreves en rettferdiggjørelse for en slik medisinsk avgjørelse, men etter vår mening er det rett og rimelig at legen forklarer grunnlaget for at prøvene skal tas. Kanskje leder bioingeniørens observasjon til at lege og sykepleier revurderer sin bedømmelse av pasienten, behandlingsplanen og behovet for prøver. Alternativt kan bioingeniøren få en tilfredsstillende forklaring på hvorfor prøvene likevel bør tas. En slik samtale med legen burde løse de fleste av disse sakene.

I noen tilfeller der ansvarlig lege er underordnet den som rekvirerte, kan det hende at han/hun vegrer seg for å gå imot kollegaens beslutning ved å kansellere prøvene. Dette er på et vis forståelig, men en underordnet lege har plikt og rett til å gjøre selvstendige vurderinger.

I de tilfellene der bioingeniørens bekymring består etter at man har snakket med legen, har bioingeniøren to alternativer: Enten handle mot sin samvittighet og ta prøvene, eller unnlate å ta prøvene. Det sistnevnte blir å påberope seg en slags moralsk reservasjonsrett, det vil si en moralsk rett til å nekte helsehjelp som strider mot ens overbevisning. Dette bør være en beslutning som sitter langt inne, og et handlingsalternativ som kun bør være aktuelt i spesielle situasjoner der det er store negative konsekvenser av å følge ordre. Bioingeniøren bør i denne situasjonen straks si ifra til sin leder. Beslutningen og begrunnelsen bør etter vårt syn også journalføres (bioingeniører har tilgang til tverrfaglig journal).

Sykepleier og/eller lege må passe på å endre eller slette prøverekvisisjoner, eller underrette bioingeniøren direkte, når endring i pasientens tilstand tilsier det. Det bør også være slik at bioingeniøren anses som medlem av behandlingsteamet rundt pasienten, én som selvstendig observerer og kan ha informasjon å formidle som er verdifull når beslutninger må revurderes. Slik kan noen av disse situasjonene unngås.

Konklusjon

Hovedregelen er at man i helsevesenet følger overordnedes ordre, men det er viktig at det i helt spesielle tilfeller er anledning til å gå imot disse, hvis det er tilstrekkelig sterke grunner. En oppfatning om at prøvetaking av en døende pasient vil være sterkt uheldig og nytteløst vil kunne være en slik grunn.

Det er svært viktig at helsetjenesten har yrkesutøvere med sterk moralsk sans og selvstendig vurderingsevne. Det er både et system- og ledelsesansvar å legge til rette for dette, i tillegg til at hver enkelt helsearbeider har et ansvar for å utvikle og benytte sitt gode skjønn – og å si ifra når man oppdager kritikkverdige forhold. Vi har alle et ansvar for å dyrke fram en kultur på vårt sykehus der det er rom for å stille spørsmål og utfordre beslutninger.

KEK stiller spørsmål om hvorvidt sykehusets faglige ledelse burde utarbeide en prosedyre som sikrer at slike vanskelige saker ikke blir uløselige eller unødvendig tilspissede. Det som taler for er at en slik prosedyre kunne bidra til at slike saker blir løst uten unødig konflikt. Det som taler mot er at situasjoner som den aktuelle burde la seg løse med god kommunikasjon og moralsk refleksjon.

Videre lesning

Saken og drøftingen dannet grunnlag for en artikkel som ble publisert i Bioingeniøren: Prøvetaking av døende pasienter - et etisk dilemma.

Emneord: behandlingsbegrensning, tverrfaglig samarbeid, moralsk stress, publiserte artikler
Publisert 31. aug. 2012 11:03 - Sist endret 4. des. 2018 12:19