Beskrivelse av etiske dilemmaer
En gruppe ansatte ved en psykiatrisk poliklinikk skriver til KEK med bekymring at tilbudet de yter befolkningen kan være for dårlig; spesielt at det kan være dårligere enn tilbudet som gis befolkningen som hører til andre psykiatriske poliklinikker i samme helseforetak. De har erfart at antallet nyhenvisninger per behandler er langt høyere enn for de andre poliklinikkene. Dette har ikke medført overflytting av personell til denne poliklinikken, eller overflytting av saker til de andre poliklinikkene. De ansatte frykter at andelen som får avslag er for høy – ca. 1/3 – og at de som får et behandlingstilbud ”ofte bare blir utredet og gis noen få timer for støttebehandling før de må skrives ut igjen som såkalt ”ferdigbehandlet””.
De ansatte føler på et etisk dilemma: De kan fortelle innsøkte pasienter og henvisere om poliklinikkens lange ventelister og minne om retten til fritt sykehusvalg når de skriver avslagsbrev; dette kan føre til at flere pasienter fra inntaksområdet får innpass i spesialisthelsetjenesten og får adekvat hjelp, men samtidig frykter de ansatte at dette vil oppfattes som illojalt overfor helseforetaket.
Situasjonen med stor arbeidsbyrde og etiske dilemmaer har slitt på medarbeiderne slik at det trolig går på helsen løs for flere. Avdelingen har kommet inn i en ond sirkel ved at mange ansatte slutter, og at det er vanskelig å rekruttere nye.
De ansatte forteller at de har ”forsøkt å gå linjevei med disse problemstillingene, uten at vi føler at dette tas på alvor i tilstrekkelig grad i organisasjonen”.
KEKs reaksjonsmåte
KEKs leder og sekretær leste saken og spurte en ansatt ved Senter for medisinsk etikk om hvordan KEK burde håndtere saken. KEK bestemte så å invitere representanter for de ansatte som hadde henvendt seg til et møte for å avklare hva som er gjort i saken, og hva KEKs bidrag kunne være.
I dette møtet fikk de som henvendte seg med saken anledning til å utdype. Blant nye saksopplysninger som kom frem, var at det siden den første henvendelsen var blitt etablert felles pasientinntak mellom den aktuelle poliklinikken og en annen poliklinikk, for å utjevne skjevheter i pasienttilstrømming og arbeidsbelastning. I møtet ble det konkludert med at det skulle avholdes en bred drøfting der alle impliserte parter var invitert, og der saken drøftes ut fra KEKs mandat om å ”ha oppmerksomhet rettet mot sammenhengen mellom ressursbruk og prioriteringer”.Referat fra møtet ble oversendt ledelsen for de aktuelle poliklinikkene.
En slik bred drøfting ble så avholdt. Hele KEK, representanter for de som henvendte seg, samt avdelingssjef ved poliklinikken og en ansatt fra Senter for medisinsk etikk var til stede. Det ble skrevet grundig referat fra drøftingen.I ettertid var KEKs medlemmer og de som henvendte seg godt fornøyd med måten KEK håndterte saken på. KEK opplevde saken som vanskelig fordi den både hadde etiske utfordringer relevant for refleksjon i KEK, og problemstillinger som har med både helsejuss og arbeidsmiljø å gjøre, og som fortrinnsvis skal forsøkes løst ”i linjen”. Blant de momenter som ble trukket frem under diskusjonen var følgende:
- Prinsippet om rettferdighet settes på prøve fordi behandlingstilbudet for ulike geografiske områder som helseforetaket har ansvar for ikke fremstår likeverdig.
- Allmennpsykiatriske behandlingstilbud kan synes lavere prioritert enn særskilte tjenester/spesialteam for utsatte grupper, uten at dette kan begrunnes ut fra sentrale prioriteringshensyn (alvorlighet, nytte, kostnadseffektivitet).
- Behandlerne opplever at lojaliteten til arbeidsgiver settes på prøve når de over tid har opplevd at viktige utfordringer knyttet til ressursfordeling, likebehandling og faglig forsvarlighet ikke blir tatt tak i.
KEKs konklusjon og anbefalinger
Dette ble diskutert og formulert etter at de som henvendte seg med saken samt avdelingssjef hadde forlatt møtet:
- KEK mener det er viktig at ledelsen ved poliklinikken har påbegynt og inviterer til aktiv dialog i tiden som kommer. Dialogen er avgjørende viktig for å komme videre i problemløsningen.
- Når det gjelder de vanskelige etiske spørsmålene knyttet til likeverdighet og rettferdighet innen helseforetaket og poliklinikken, må det være viktig å videreføre arbeidet med å dokumentere og analysere helsehjelpen som gis med det formål å eliminere reelle og utilsiktede skjevheter i systemet.
- Videre er det viktig at man organiserer seg slik at ansatte som rapporterer om mangelfulle tjenester eller arbeidsforhold, urimelig arbeidsbelastning, vanskeligheter med å prioritere, eller har begrunnede synspunkter på ressursfordeling, blir tatt på alvor og ikke skal frykte å bli oppfattet som vanskelige og brysomme.
- Skriftlige retningslinjer for prioritering er ingen garanti for at man ikke opplever at behandlingen er uforsvarlig. Derfor er det nødvendig å ha en løpende refleksjon og diskusjon i behandlingsteamet og med ledelsen om hvordan dette fungerer. Det er viktig at den enkelte behandler ikke blir stående alene om vurderinger og beslutninger knyttet til prioriteringer av dette slaget.
- Ifølge helselovgivningen må behandlerne vurdere hva som er faglig forsvarlig, og ledelsen har et ansvar for å legge forholdene til rette slik at det enkelte helsepersonell kan utføre sine oppgaver på en forsvarlig måte. Dersom behandlingen eller organisering av tjenesten vurderes som uforsvarlig har helsepersonell en plikt til å melde fra, som hovedregel internt/tjenestevei i første omgang, og så evt. til tilsynsmyndigheter dersom forholdene vedvarer.
Kommentarer fra SME
Saken dreier seg som nevnt ikke bare om etiske utfordringer, men også om arbeidsmiljø og ledelse. Det er viktig at KEK forsøker å skille etikken fra ”resten” – så langt det er mulig. Kapasitetsproblemer er etter loven ikke gyldig grunn for å avvise en henvisning. Pasienter med behov/rett til nødvendig helsehjelp skal få forsvarlig og omsorgsfull hjelp, og brudd på denne rettigheten (garantibrudd) skal ikke dekkes over gjennom å avvise eller gi et for dårlig tilbud til pasienter som henvises til spesialisthelsetjenesten.
Viktig er det også at rett til nødvendig helsehjelp skal vurderes ut fra faglige kriterier, og ikke økonomiske kriterier eller kapasitet. Det kan her se ut som om man allerede har strukket seg for langt når det gjelder kapasitet på bekostning av kvalitet og faglige vurderinger. Vi vet at mange psykiatere her kommer i en skvis, men vi tror det er viktig at faget og fagpersonene står sammen med pasienten på riktig side av loven.
Når det gjelder de ansattes frykt for å fremstå illojalt overfor helseforetaket ved å informere om lange køer og fritt sykehusvalg, kan man si følgende: Det vil alltid være forskjeller i ventelister, antallet nyhenvisninger, andelen avslag samt arbeidspresset for behandlerne mellom ulike behandlingsinstanser. Dette er informasjon som pasientene bør kunne få og så lenge ventetidene er innenfor det forsvarlige er variasjon noe man må forvente og akseptere. Mange av disse forskjellene vil imidlertid være skjult eller vanskelig å klargjøre, men kommer her tydelig frem i lyset fordi man sammenligner seg med andre poliklinikker innen det samme helseforetaket.
Forskjeller som gir uheldige konsekvenser for pasientene (selv om de er innenfor det lovlige/forsvarlige) bør forsøkes utjevnet ved tiltak fra ledelsen. I tillegg er fritt sykehusvalg er et tiltak som kan bidra til å utjevne slike forskjeller, men dette forutsetter god informasjon om ventetider. Å informere om dette bør derfor ikke anses som illojalt av ledelsen. I praksis har det imidlertid vist seg å være et problem at fritt sykehusvalg i liten utstrekning brukes, og at det er de friskeste og mest ressurssterke pasienter som gjerne er i stand til å benytte seg av dette.
Hvor lang ventetid som er forsvarlig og hva som er akseptabel variasjon er imidlertid ofte ikke enkelt å besvare. Det er derfor viktig at dette diskuteres blant de som er ansvarlige for helsehjelpen, også der ”akseptable” ventetider er angitt i skriftlige retningslinjer. Det samme gjelder for når pasienten/henvisende instans evt. skal få avslag på henvisning og når en behandling skal avsluttes.