Det etiske problemet og fakta i saken
Pasienten er i nittiårene, har en demensdiagnose og bor på sykehjem. Pasienten vil hjem, men man har ikke fattet tvangsvedtak da hen er lett å avlede. Pasienten har alltid vært opptatt av renslighet, men behov og rutiner for dette har gradvis blitt svekket. Pårørende forteller at pasienten verken vasker seg eller skifter klær, og selv tror at hen er velstelt. De ansatte på sykehjemmet har vanskeligheter med å få pasienten til å vaske seg. Det er snakk om en viljesterk person som er verbalt sterk og som kan bli fysisk, det vil si dytte bort, når hen ikke vil. Pårørende får til å dusje pasienten ved bruk av «mild tvang», og sier at pasienten uttrykker velbehag etterpå.
Pasienten vil helst bestemme selv, og er en sterk person i det sosiale miljøet på avdelingen. Pasienten er kontinent for urin og avføring, og går på toalettet selv. Ansatte har sjelden sett pasienten vaske seg, men i blant oppdaget at kluter og håndklær har vært brukt. Det er ingen sjenerende lukt av pasienten. Ansatte opplever at de ikke har lyktes med tillitsvekkende tiltak.
Hvordan ivareta nødvendig daglig hygiene når beboer motsetter seg hjelp fra helsepersonell?
Berørte parters syn og interesser
Pasienten: Har alltid vært opptatt av renslighet og tror i dag at hen ivaretar personlig hygiene selv.
Pårørende: Pårørende deltok i møtet. De opplever å ha påført pasienten et tap ved å overføre vedkommende til sykehjem mot hens vilje. Pårørende forventer at helsepersonell klarer å mestre situasjoner som denne. De mener ikke at dusjing hver dag er nødvendig, men er skuffet over at personalet ikke klarer å gjennomføre rutiner for personlig hygiene. De savner også mer informasjon om de ansattes tiltak.
Ansatte: De ansatte opplever det som et overgrep å skulle fysisk tvinge pasienten til å bli dusjet. De forteller at pasienten er mistenksom. Ingen ansatte har lyktes med å dusje pasienten, men én har vasket håret til vedkommende, frivillig.
Leder: Opplever det som et nederlag å ikke finne en løsning på dilemmaet.
Involverte verdier og prinsipper
Selvbestemmelse og respekt for pasientens autonomi: Pasienten bestemmer mye selv, men er ikke vurdert som samtykkekompetent når det gjelder personlig hygiene. For personer med demens er det vanskelig å ta stilling til mange valgmuligheter. For å styrke pasientens selvbestemmelse kan mengden valg begrenses.
Velgjørenhet: Alle ønsker det beste for pasienten. Hva skal man imidlertid vektlegge med utgangspunkt i velgjørenhet: At pasienten får bestemme selv, eller at hen føler seg ren og velstelt? Kortvarig ubehag kan være velgjørenhet dersom pasienten gir klart uttrykk for velbehag etterpå.
Verdighet: Ble fremhevet som en viktig verdi. Å være ren og velstelt er verdighet for pasienten, og det motsatte kan anses som uverdig. Pårørende opplever at de allerede har fratatt pasienten verdighet ved å «plassere» vedkommende på institusjon.
Ikke skade: Det er ikke rapportert om infeksjoner eller ubehag hos pasienten som følge av dårlig hygiene. De ansatte opplever at de krenker pasienten ved å handle mot dennes vilje.
Tillit og tid: Tilliten mellom ansatte og pårørende står på spill. Pårørende opplever at de ansatte gir opp for lett. Avdelingen har iverksatt tiltak for å forbedre tilliten mellom pasient og personale.
Omsorg: Pasienten trenger omsorg for å få dekket sine grunnleggende behov.
Aktuelle lovverk/retningslinjer
Pasient- og brukerrettighetsloven, kap. 4A: Et tvangsvedtak kan fattes dersom pasienter uten samtykkekompetanse motsetter seg nødvendig helsehjelp. Den manglende samtykkekompetansen må gjelde den aktuelle situasjonen, og det skal ha vært iverksatt tillitsskapende tiltak. En vurdering av hvorvidt tvang står i forhold til behovet for helsehjelpen, er nødvendig. Unnlatelse av helsehjelpen skal gi vesentlig helseskade.
Helsepersonell-loven, kap. 2. Krav til helsepersonells yrkesutøvelse, §4 Forsvarlighet: Helsepersonell skal beskytte pasienten mot unødvendig rettighetsbegrensning og tvang. De skal også samhandle med pårørende. Dersom en interessekonflikt mellom pårørende og pasient oppstår, skal hensynet til pasienten prioriteres.
Handlingsalternativer
- Avklare hva man legger i bruk av tvang i tilfellet med denne pasienten, f.eks.: Hva tenker de pårørende, hva tenker personalet? Hvor går grensen mellom tvang og overtalelse?
- Flere tillitsskapende tiltak: F.eks. at pasienten får bruke utstyr fra eget hjem – vaskefat og håndklær, at noen få ansatte følger opp pasientens hygienerutiner. Overfor pårørende: At de får løpende informasjon, og at ansatte og pårørende enes om hvilket nivå for hygiene en skal jobbe mot.
- Kompetansehevende tiltak: Generell kompetanseheving i tillitsskapende arbeid, motstand og tvang. Veiledning fra nøytral fagperson, eller fra Fylkesmannen om det formelle. Etisk refleksjon ved bruk av SME-modellen kan styrke de ansattes kompetanse i å vurdere etiske spørsmål.
- Å fatte et tvangsvedtak: For å sørge for pasientens verdighet. I framtiden kan det bli nødvendig, fordi unnlatelse av denne formen for helsehjelp kan føre til vesentlig helseskade (infeksjon o.l.).
- Å ikke fatte et tvangsvedtak på nåværende tidspunkt: Tvangstiltaket må stå i forhold til behovet for helsehjelp, noe det ikke gjør nå. På sikt kan det imidlertid bli nødvendig.
Etikkrådets vurdering
Pasienten gir tydelig uttrykk for motvilje når ansatte eller pårørende initierer vask og stell. Pasientens kognitive svikt medfører at hen ikke forstår konsekvensene av å ikke ivareta personlig hygiene. Lovverket slår fast at man ikke skal bruke tvang uten lovhjemmel, men det kan være vanskelig å definere hvor grensen går mellom tvang og frivillighet.
Samarbeid med pårørende er avgjørende for å få til et godt resultat.
Etikkrådet foreslår flere tiltak og handlingsalternativer. Rådet anser pasientens verdighet som den viktigste verdien. For å opprettholde verdighet må pasienten få hjelp til å stelle seg. Tillit mellom pasient og helsepersonell gir verdighet.
Etikkrådet er samstemte i sitt syn, som innebærer at tillitsskapende tiltak er det som best ivaretar pasienten. Avdelingen bør kommunisere tett med pårørende om hvordan de arbeider, også dette med det formål å ivareta pasienten på en forsvarlig og omsorgsfull måte.