1. Hva er det etiske spørsmålet?
Bør kommunalt rusteam bistå brukeren med å skaffe til veie/kjøpe alkohol lovlig?
2. Fakta i saken
Pasienten er en middelaldrende mann som bor i kommunal bolig. Han har få nærpersoner. Han bærer på traumer fra oppveksten. Rusmisbruk siden tenårene. Sluttet med illegale rusmidler i tenårene og har siden hatt et stabilt forbruk av alkohol som han ønsker å opprettholde.
Han oppgir god effekt av alkohol, finner seg selv og får ro i kroppen. Drikker hver dag og betegner seg selv som alkoholiker. Han er komfortabel med det og ønsker ikke endring.
Han har hatt oppfølging av kommunalt rusteam i mange år og har et godt forhold til sin ruskonsulent. De har regelmessige samtaler.
Han har blitt kjørt til butikken for å handle mat og utføre andre gjøremål i sentrum av rusteamet i kommunen. Han har i den forbindelse skaffet seg alkohol til sitt forbruk. Han har i senere tid fått utfordringer med å gå. Han kan ikke lenger delta på turene som tilbys av rusteamet. Mat bestiller han til hjemkjøring. Han har spurt om rusteamet kan kjøpe med alkohol fra vinmonopolet. Han argumenterer med at dette er et lovlig rusmiddel, og han har både kontanter, bankkort og vipps tilgjengelig for å betale. Tidligere har de kjørt ham til butikken, og nå er han ikke i stand til å bli med.
Han opplyser at han får abstinenser om han ikke får tilgang til alkohol. Han har dårlig erfaring med legevakten. Alkoholinntaket er ikke noe han ønsker å begrense eller stoppe.
Alkoholen benyttes som smertelindring for traumer fra oppveksten.
Tjenestemottaker er vurdert å være beslutningskompetent. Han forstår at alkoholen gjør ham dårligere, selv om han opplever den som smertelindrende og helsefremmende for seg. Han er villig til å ta risikoen forbundet med dette.
Det er uenighet i rusteamet om hvorvidt dette er å betegne som nødvendig helsehjelp, og om det er noe enheten skal tilby.
3. Berørte parters syn og deres interesser
Pasienten: Ønsker tilgang til alkohol for lindring og livskvalitet. Mener at alkohol er positivt for seg.
Rusteamet/ansatte: Faglig og etisk ansvar, usikkerhet rundt forsvarlighet. Alkohol er objektivt skadelig for brukerens somatiske helse både på kort og lang sikt.
Ruskonsulent: Ønsker å bevare relasjon og tillit.
Leder: Ansvar for praksis, lovlighet og styring av ansatte.
Kommunen/samfunnet: Omdømme og lik praksis i tjenestene.
4. Verdier, prinsipper, lovverk, føringer og retningslinjer
4.1. Verdier og prinsipper
Autonomiprinsippet
Autonomi er et grunnleggende prinsipp i helsetjenesten. Helsepersonell har en forpliktelse til å respektere autonome personers evne til å ta beslutninger. En forutsetning for å kunne ta beslutninger om helsehjelp på egne vegne (samtykke til helsehjelp), er evnen til å forstå hvorfor helsehjelpen anbefales og konsekvenser av at den blir gitt/ev. ikke gitt.
Pasienten er vurdert som beslutningskompetent og forstår konsekvensene av alkoholbruk, men velger likevel å fortsette. Han uttrykker et klart og konsistent ønske om å opprettholde sitt forbruk fordi det gir subjektiv lindring.
Autonomiprinsippet taler for at helsepersonell skal respektere pasientens valg – også når valgene er helseskadelige.
Samtidig er autonomi mer enn valgfrihet: det innebærer at valget er informert, frivillig og uten utilbørlig press.
Det bør reflekteres over hvor langt strekker autonomien seg.
En sterk tolkning av autonomiprinsippet vil si at tjenesten bør legge til rette for pasientens valg. En svakere tolkning vil være at tjenesten skal respektere valget, men ikke aktivt bidra til gjennomføringen.
Her kan vi se autonomiprinsippet i lys av å ta valg som kan skade en selv, som ofte vektes svakere enn autonomi til å fremme egen helse.
Det er også en asymmetri i at pasienten kan velge, men tjenesten er ikke forpliktet til å muliggjøre alle valg.
Velgjørenhetsprinsippet
Velgjørenhetsprinsippet handler om helsepersonellets forpliktelse til å handle til pasientens fordel og til å avveie fordeler og ulemper mot hverandre. Det handler om å beskytte og forsvare pasientens rettigheter, forbygge skade, hjelpe personer med skader og fjerne tilstander som vil forårsake skade på andre.
Pasienten opplever alkohol som smertelindring og psykisk regulering.
Ruskonsulent ønsker å bevare relasjon og tillit, som i seg selv kan være helsefremmende.
Velgjørenhet handler om å fremme pasientens beste, men hva er «det beste»?
Fra pasientens perspektiv: Økt livskvalitet her og nå.
Fra et faglig perspektiv: Langsiktig helse og reduksjon av skade.
Det blir en vekting mellom kortsiktig lindring vs. langsiktig skade, og en vekting mellom relasjonell gevinst vs. medisinsk forverring.
I noen tilfeller (f.eks. palliativ tilnærming) kan livskvalitet veie tyngre enn livsforlengelse.
Et sentralt spørsmål er om dette er en slags «palliativ situasjon» i rusfeltet?
Ikke skade-prinsippet
Ikke skade-prinsippet handler om forpliktelsen til å unngå å påføre skade. Det handler i utgangspunktet om at helsepersonell skal unnlate å utføre handlinger/helsehjelp som er skadelig, eller redusere skade der skade ikke er mulig å unngå.
Alkohol er dokumentert helseskadelig og vil forverre pasientens tilstand.
Samtidig kan manglende tilgang føre til abstinenser, økt stress eller risikoatferd for eksempel at pasienten kontakter personer innenfor rusmiljø til å skaffe seg alkohol eller andre rusmiddel.
Helsepersonell skal unngå å påføre skade.
To typer skade kan være aktuelle her:
1. Aktiv skade (handling): Kjøpe alkohol.
2. Passiv skade (unnlatelse): Ikke hjelpe, med mulige negative konsekvenser.
Ikke-skade-prinsippet alene gir ikke svar, fordi begge alternativ innebærer skade.
Derfor må man vurdere minste skade eller skadereduksjon.
Rettferdighetsprinsippet
Rettferdighetsprinsippet er forpliktelsen til å sørge for en rimelig fordeling av fordeler og ulemper, og mest mulig lik behandling. Det handler også om rettferdig fordeling av helsetjenester og ressurser.
Ulik praksis i tjenester (noen serverer alkohol, andre ikke)
Spørsmål om hva som regnes som «nødvendig helsehjelp».
Ressursbruk og signaleffekt (omdømme).
Kjernen i etikken sier at like tilfeller skal behandles likt og ressurser og tjenester skal fordeles rettferdig.
Spørsmål som reises er skal denne pasienten få en tjeneste som andre ikke får? Er det rimelig at kommunen bruker ressurser på å tilrettelegge for rus? Hvordan påvirker dette tilliten til tjenesten?
En viktig nyanse er at rettferdighet handler ikke bare om lik behandling, men også om relevant forskjellsbehandling. Rusavhengighet kan gi grunnlag for særskilt tilnærming (skadereduksjon).
Denne saken er et klassisk eksempel på konflikt mellom:
Autonomi (respektere valg) vs. Ikke-skade og velgjørenhet (beskytte helse) innenfor rammen av rettferdighet (lik praksis og legitimitet).
Det finnes ingen løsning som ivaretar alle prinsippene fullt ut.
Det mest sentrale er at autonomien er tydelig og sterk. Skadepotensialet er også tydelig og vesentlig. Tjenesten blir dermed stående i en rollekonflikt:
Hjelper (støtte pasientens valg)
Beskytter (hindre skade)
Samfunnsaktør (forvalte normer og ressurser)
Dette gjør at mange vil lande på en mellomløsning der man respekterer pasientens valg, men ikke selv utfører handlingen (kjøpe alkohol). Samtidig reduseres skade og relasjonen bevares.
4.2. Lovverk
Det er naturlig å tenke at det er rettslig problematisk at helsepersonell kjøper rusmidler til pasienter. Noe generelt forbud foreligger likevel ikke, men det kan utledes av plikten til å kun tilby forsvarlige tjenester og må vurderes konkret. Plikten til å tilby nødvendige, forsvarlige, verdige og omsorgsfulle tjenester finner vi flere steder i regelverket, bl.a. i hol § 4-1 og helsepersonelloven § 4.
Det at helse- og omsorgspersonell skaffer alkohol til pasienter med alkoholavhengighet kan ikke regnes som «helsehjelp».
Alkoholabstinens er en plagsom og i ekstreme tilfeller farlig tilstand, som utløser en rett til helsetjenester, enten i form av symptomlindring eller mer aktiv behandling av den underliggende tilstanden.
Alkoholabstinens kan lindres ved å innta alkohol, men det finnes også effektive legemidler. Med andre ord kan en plikt til å yte helsehjelp ikke innebære en plikt til å skaffe til veie alkohol, så lenge det finnes alternativer med færre bivirkninger og antatte følgeskader. Det er viktig å understreke at kommunens helse- og omsorgstjeneste kun plikter å tilby helsetjenester. Det er opp til pasienten selv å velge om han tar imot den tilbudte helsehjelpen eller ikke. Dersom pasienten velger vekk et forsvarlig tilbud, innebærer ikke det at helsetjenesten plikter å tilby et annet, uforsvarlig alternativ, som pasienten kan akseptere. Også der det finnes alternativer som anses forsvarlige, er ikke kommunen forpliktet til å tilby alle alternativene. Det følger av kommunens selvråderett.
Det er også viktig å merke seg at man i noen tilfeller er begrenset til å tilby pasienten innleggelse eller henvisning til en annen del av helsetjenesten. Også her plikter man ikke å tilby et uforsvarlig alternativ selv om pasienten nekter å ta imot henvisningen.
Pasienten har en rett til medvirkning, ihht. pbrl. kap 3. Retten til å medvirke skal ikke innebære at tilbudte helse- og omsorgstjenester blir uforsvarlige, men kan påvirke hvordan tjenesten blir utformet.
Dokumentasjon mv.
For det tilfelle at helsepersonellet skulle komme fram til at administrering av alkohol er forsvarlig og velger å tilby dette, stiller det krav til både oppfølging og dokumentasjon. Når tiltaket er initiert av helsetjenesten selv, må man også gjøre nødvendige observasjoner og evaluering, samt dokumentere i pasientjournal. Det bør gjøres vurderinger før tjenesten iverksettes, settes målbare mål og lages en prosedyre.
Handlehjelp – praktisk bistand
Som et alternativ til å skaffe til veie alkohol som et middel for å behandle/lindre abstinens, kan man også vurdere om helse- og omsorgstjenesten plikter eller har anledning til å kjøpe alkohol på pasientens vegne som del av en ordinær handlehjelpsordning, såkalt praktisk bistand. En slik handleordning er vanlig i noen kommuner, men i denne kommunen har man vurdert at dette ikke er “nødvendig” fordi innbyggere som ikke selv klarer å handle på fysisk butikk, kan benytte seg av hjemleveringstjenester. Kommunen kan bistå de som ikke klarer å bestille selv. Vinmonopolet tilbyr også hjemlevering.
Et viktig prinsipp i offentlig forvaltning er likebehandling. Et slikt prinsipp vil kunne stå i veien for at enkelte personer eller grupper får handlehjelp, mens majoriteten får avslag.
Beslutningskompetanse og informasjon
For alle typer helsehjelp kreves det hjemmel, enten i form av pasientens samtykke eller på annen måte. For at en pasient skal kunne samtykke må vedkommende være beslutningskompetent. I kommunen brukes ofte FARV for å vurdere brukerens evne til å samtykke: Forstå, Anerkjenne, Resonnere og utrykke et Valg.
Det er også en forutsetning at brukeren har fått tilstrekkelig og tilrettelagt informasjon, noe brukeren også har rett på ihht. pbrl. kap. 3.
Arbeidsmiljøloven
De ansatte har rett på et fullt forsvarlig arbeidsmiljø og kapittel 4 i arbeidsmiljøloven utdyper dette kravet. Dersom ansatte er usikre eller uenige om hvorvidt det skal kjøpes alkohol til brukere med alkoholavhengighet, kan dette være et stress som påvirker deres arbeidshverdag negativt. Arbeidsgiver skal organisere, planlegge og tilrettelegge slik at psykososiale forhold er fullt forsvarlige.
En annen side av saken er hvorvidt arbeidsgiver kan pålegge arbeidstakere å handle alkohol, eller om arbeidstakere kan nekte å utføre slikt arbeid.
Lokale føringer
Det blir opplyst i møtet at ansatte i kommunen ikke skal håndtere betalingsmidler for brukere.
5. Handlingsalternativer
Ett alternativ er at rusteamet bistår direkte med å kjøpe alkohol for pasienten. Dette vil ivareta pasientens autonomi og subjektive livskvalitet, og kan bidra til å opprettholde en god relasjon og tillit mellom pasient og tjeneste. Samtidig innebærer det at tjenesten aktivt bidrar til en praksis som er helseskadelig, noe som kan oppleves etisk belastende for ansatte og utfordre faglig forsvarlighet. Det kan også gi negative signaleffekter og skape uheldig presedens i tjenesten.
Et annet alternativ er å avslå å bistå med kjøp av alkohol. Dette er i tråd med helsepersonells ansvar for å forebygge skade og fremme helse, og gir et tydelig faglig og prinsipielt standpunkt. Konsekvensen kan imidlertid være at pasienten opplever redusert livskvalitet, utvikler abstinensplager eller oppsøker mer risikofylte måter å skaffe alkohol på. Det kan også føre til svekket relasjon og tillit til tjenesten.
Et tredje alternativ er å veilede pasienten til å bestille alkohol selv, for eksempel via Vinmonopolets nettbutikk. Dette ivaretar pasientens autonomi uten at tjenesten direkte medvirker til kjøp. Det kan oppleves som en balansert løsning som reduserer etisk belastning for ansatte. Samtidig forutsetter det at pasienten har tilstrekkelig funksjon og kompetanse til å gjennomføre bestillingen, og det innebærer fortsatt indirekte tilrettelegging for alkoholbruk.
Et fjerde alternativ er å legge en skadereduksjonstilnærming til grunn. Det innebærer å akseptere at pasienten bruker alkohol, samtidig som tjenesten jobber systematisk med å redusere skade, for eksempel gjennom oppfølging, samtaler og eventuelle begrensninger i forbruk. Dette kan være en realistisk og relasjonsbevarende tilnærming, men kan også oppleves som en faglig og etisk utfordring fordi det kan tolkes som legitimering av rusbruk.
Et femte alternativ er å tilby og motivere til alternative tiltak, som behandling eller medikamentell oppfølging som kan redusere behovet for alkohol. Dette er i tråd med helse- og omsorgstjenestens mål om å fremme helse og redusere avhengighet. Konsekvensen er at dette ofte har begrenset effekt dersom pasienten ikke er motivert for endring, og det kan svekke relasjonen dersom det oppleves som press.
Et sjette alternativ er å løfte problemstillingen til en prinsipiell avklaring på system- eller ledernivå for å etablere felles praksis. Dette vil bidra til likebehandling, tydelighet og støtte for ansatte i vanskelige vurderinger. Samtidig løser det ikke pasientens umiddelbare behov og kan føre til mer standardiserte løsninger som i mindre grad tar hensyn til individuelle forhold.
Samlet sett viser alternativene at alle valg innebærer både fordeler og ulemper, og at det ikke finnes en løsning som fullt ut ivaretar alle hensyn samtidig.
6. Helhetlig vurdering
Etter en samlet vurdering fremstår det som mest forsvarlig at tjenesten ikke bistår direkte med å kjøpe alkohol, men heller legger til rette for at pasienten kan ivareta sitt ønske selv, kombinert med tett oppfølging og en skadereduserende tilnærming.
Dette ivaretar pasientens autonomi ved at valget overlates til pasienten, samtidig som tjenesten begrenser bruken av personalressurser og unngår å medvirke direkte til en handling som er helseskadelig. Det er viktig å tydeliggjøre at kjøp og tilrettelegging av alkohol ikke er å anse som helsehjelp, og at alkohol ikke gir en reell helsegevinst, selv om pasienten opplever kortvarig lindring eller velvære. Tjenesten må derfor skille mellom å respektere pasientens valg og å bidra aktivt til å gjennomføre disse valgene.
Løsningen bidrar også til å bevare relasjonen, som er sentral for videre oppfølging, støtte og mulighet for endring over tid. Samtidig må det vurderes om situasjonen kan forstås som en form for palliasjon på rusfeltet, der målet er best mulig livskvalitet fremfor endring. Uten en tydelig faglig avklaring av dette, vil direkte bistand til alkoholkjøp være vanskelig å begrunne som en del av tjenestens oppdrag.
Samlet sett gir dette en balansert løsning som respekterer pasientens selvbestemmelse, reduserer tjenestens medvirkning til skade, og er mer i tråd med faglig forsvarlig praksis enn ytterpunktene.