Etisk problemstilling
Det sentrale etiske spørsmålet er hvordan hjelpeapparatet skal balansere plikten til å beskytte og gi omsorg i akutte og risikofylte situasjoner, mot behovet for å ansvarliggjøre tjenestemottaker for å unngå å opprettholde et mønster som kan være skadelig på lengre sikt.
Dilemmaet er at tiltak som kan oppleves hjelpsomme, nødvendige og risikoreduserende på kort sikt, samtidig kan bidra til å forsterke uhensiktsmessige samspillsmønstre, øke hjelpeavhengighet og svekke muligheten for bedring over tid.
Samtidig oppleves det krevende for ansatte å avvente eller sette grenser når det foreligger reell fare for alvorlig skade.
Saken involverer flere personellgrupper med ulik faglig bakgrunn fra ulike organisasjoner. Saken reiser derfor også spørsmål om samordning og rolleavklaring.
Saken er meldt inn felles fra flere involverte tjenester. Personell fra både kommunen og spesialisthelsetjenesten møtte i etikkomiteen. Tjenestemottaker har gitt samtykke til at saken drøftes anonymt.
Fakta i saken
Saken gjelder en ung tjenestemottaker med omfattende og sammensatte hjelpebehov, der både kommunale tjenester og spesialisthelsetjenesten har vært tett involvert over tid. Det har vært hyppige akutte situasjoner og mange innleggelser i både somatiske og psykiatriske avdelinger. Samtidig har det vært krevende å etablere en oppfølging som både ivaretar behovet for trygghet her og nå, og legger til rette for bedring på lengre sikt.
Metodene for selvskading varierer. Hendelsene skjer i hovedsak på kveld og natt. Tjenestemottaker tar oftest selv kontakt med personell / behandlere, som regel i etterkant av en hendelse.
Personen bor i kommunalt bo-tiltak med bemanning. Formålet med etablering av tiltaket var blant annet å redusere behovet for akutte innleggelser gjennom tettere og mer forutsigbar oppfølging. Erfaringene så langt er at tiltaket ikke har ført til færre akutte hendelser, ikke har ført til færre akuttinnleggelser i psykisk helsevern, og ikke har ført til mindre behov for bistand fra øvrige instanser. Personen takker oftest nei til tilbud, aktiviteter og miljøterapeutiske tiltak. Personen tar i begrenset grad imot hjelp fra personalet i boligen. Hen søker ofte kontakt med andre instanser enn de som er tilgjengelig på stedet der og da. Inngåtte avtaler blir ofte utsatt eller avlyst. Det er avtalt faste tilsyn fra personalet på dagtid, med ekstra tilsyn på natt i perioder.
Det er gjennomført omfattende behandlingstiltak i regi spesialisthelsetjenesten, med begrenset effekt. Personen er under tett oppfølgning, i hovedsak fra kommunen. Det er tett kontakt med spesialisthelsetjenesten gjennom ulike veiledningstiltak. Jevnlig gjennomføres fellesmøter der de involverte diskuterer videre oppfølgning.
Samtidig beskrives hen som en person med betydelige ressurser. Hen fungerer godt på enkelte områder, har interesser, kan være aktiv og sosial, og fremstår i perioder å ha god innsikt og evne til refleksjon.
Hen har normalt evnenivå, er beslutningskompetent, og vurdert som ikke suicidal. Det foreligger ikke psykose, selv om en del av de tvangspregede handlingene kan likne.
Det foreligger ikke vedtak om bruk av tvang.
Det foreligger en kriseplan, men ifølge behandlerne er det behov for en oppdatering av denne.
Personalet forsøker å ikke intervenere i alle hendelser, og avventer der det ikke vurderes å være behov for umiddelbar handling. Avledning kan fungere i enkelte situasjoner. Samtidig beskrives det som krevende å opprettholde stabile rutiner.
Saken er meldt til etikkomiteen fordi tjenestene står i et vedvarende spenn mellom omsorgsplikt og ansvarliggjøring. Personalet opplever usikkerhet knyttet til hvor mye ansvar det er faglig og etisk forsvarlig å legge på tjenestemottaker, særlig i situasjoner med forhøyet risiko.
Berørte parters syn og interesser
Tjenestemottaker: Tjenestemottaker ønsker å leve et mer vanlig og selvstendig liv, og uttrykker ønske om å være frisk og fungere som andre. Samtidig fremstår det vanskelig for hen å be om hjelp på et tidlig tidspunkt, og kontakten med hjelpeapparatet skjer ofte sent i et forløp eller først etter en hendelse. Hen kan i perioder ønske at andre overtar ansvar og beslutninger, men ønsker samtidig selvbestemmelse og kan takke nei til tilbud.
Pårørende: Det er ulike pårørende inne i bildet. En nærstående er økonomisk verge. Pårørende synes å være viktige for tjenestemottaker, men relasjonene beskrives også som preget av belastning og perioder med konflikt. De dramatiske episodene kommer imidlertid sjelden i samværet med pårørende.
Helsepersonell: Personalet opplever situasjonen som svært krevende. De forsøker å opptre samordnet, og følge en praksis som bygger på ansvarliggjøring og tydelige rammer. Men man opplever usikkerhet når risikoen øker. De kjenner på et stort ansvar og frykt for at alvorlige hendelser kan skje dersom de avventer for lenge, eller stiller for store krav til egenmestring. Når personellet er avventende, eller har «is i magen», kan hen øke intensiteten på selvskading. Hen kan da uttrykke at enkeltpersoner i hjelpeapparatet har ansvaret dersom hen påfører seg en alvorlig skade / død.
Andre beboere: Andre beboere i botiltaket påvirkes også av situasjonen, blant annet ved uro, gjentatte akutte hendelser, og besøk av nødetater.
Fastlege: Fastlegen er noe inne i bildet. Når hen oppsøker fastlegen med «anfall» blir disse avdramatisert av fastlegen. Hen vil da kunne observeres på fastlegekontoret i noe tid, uten at fastlegen iverksetter innleggelse eller andre tiltak.
Spesialisthelsetjenesten: Spesialisthelsetjenesten bidrar med veiledning og har vært involvert i behandling og vurderinger over tid. Også her beskrives utfordringer knyttet til kontinuitet, oppmøte og nytte av tiltakene. Deltar i stormøtene. Primærbehandleren ved den somatiske sykehusavdelingen melder at det over tid har blitt mer krevende å få samtykke til gjennomføring av medisinsk akuttbehandling.
Leder: Leder i botiltaket finner situasjonen krevende. Det er behov for å støtte personalet i mange krevende situasjoner.
Andre: Legevakt og politi er hyppig inne i bildet. Etikkomiteen har ikke innhentet synspunkt fra disse etatene.
Involverte verdier og prinsipper
Autonomi: Tjenestemottaker har rett til medvirkning og selvbestemmelse, og ønsker på viktige områder å styre eget liv. Samtidig oppstår det vanskelige spørsmål når hen i praksis både avviser hjelp og forventer at andre griper inn, eller når beslutninger tas i situasjoner preget av sterk affekt, uro eller redusert kontakt.
Gjøre godt/velgjørenhet: Alle involverte ønsker å hjelpe, beskytte og bidra til bedring. Spørsmålet er hva som faktisk hjelper, ikke bare i øyeblikket, men over tid.
Ikke skade: Prinsippet om ikke å skade er svært relevant her. Å gripe inn kan i noen situasjoner være nødvendig for å forebygge alvorlig skade, men omfattende inngripen kan samtidig bidra til å opprettholde et mønster som på sikt er uheldig. Samtidig kan det medføre akutt helsefare å ha for høy terskel for å gi akutt hjelp.
Rettferdighet: Dette prinsippet er svært aktuelt fordi saken krever betydelige ressurser fra mange tjenester over tid. Høy ressursbruk kan rettferdiggjøres så lenge det foreligger nytte som står i forhold til dette. Ressursbruken må likevel sees i forhold til hva som er rimelig overfor andre tjenestemottakere.
Tillit: Tillit står sentralt for å kunne oppnå gode behandlingsrelasjoner framover. Selv om helsehjelpen er «faglig riktig», vil manglende tillit gjøre oppfølgning og behandling vanskelig. Det er også viktig at tjenestene har innbyrdes tillit til hverandre.
Relevant rammeverk
Helse- og omsorgstjenesteloven: regulerer tjenestemottakers rett til helsehjelp, og pålegger kommunen å yte forsvarlig helsehjelp. Tjenestene har og plikt til å yte øyeblikkelig hjelp, dvs. hjelp som er påtrengende nødvendig.
Spesialisthelsetjenesteloven: Regulerer spesialisthelsetjenestens plikter til helsehjelp, inkludert øyeblikkelig hjelp.
Helsepersonelloven: Pålegger den enkelte helsearbeider å gi forsvarlig og omsorgsfull helsehjelp. Helsepersonell har også en personlig plikt til å yte øyeblikkelig hjelp. En arbeidsgiver kan således ikke fullt ut styre helsepersonellets vurderinger og handlinger.
Arbeidsmiljøloven: Tilplikter arbeidsgiver å sikre at medarbeiderne har mulighet til å utøve arbeidet på en forsvarlig måte, og sikre psykososial trygghet.
Lov om psykisk helsevern: Er et bakteppe i saken. Det foreligger imidlertid ikke tvang, og hen oppsøker helsevesenet frivillig når hen opplever behov for behandling.
Pasient- og brukerrettighetsloven: Er relevant når det gjelder samtykke, medvirkning og retten til å takke nei til helsehjelp.
Profesjonsetiske retningslinjer: De ulike yrkesgruppene har sin egen yrkesetikk. I etiske regler for leger heter det bl.a. at legen skal ivareta den enkelte pasients interesse og integritet. Pasienten skal behandles med omsorg og respekt. Samtidig heter det at en lege i sin virksomhet skal ta tilbørlig hensyn til samfunnets økonomi og til miljøet. Unødige eller overflødig kostbare metoder må ikke anvendes. Legen må bidra til at medisinske ressurser fordeles i henhold til allmenne etiske normer.
Nasjonale retningslinjer
Helsedirektoratet: Hdir utarbeidet en nasjonal retningslinje om selvmord og selvskading fra 2017, oppdatert i 2021. Denne fokuserer mye på den faglige oppgaven, lovkravene og samhandling mellom etatene. Retningslinjen fokuserer mest på det selvmordsforebyggende arbeidet. Det framgår at helhetlig oppfølgning krever et godt samarbeid mellom de involverte tjenestene, og at det er gode rutiner mellom kommunen og spesialisthelsetjenesten. I kap. 2.7, om de rettslige rammene, framgår at det skal tilstrebes god kvalitet i alle deler av tjenesteutøvelsen, og at kommunen har plikt til å yte både øyeblikkelig hjelp og langsiktig oppfølgning og behandling
Retningslinjen er imidlertid mangelfull i å beskrive de motsetningene som denne saken representerer. De etiske problemstillingene er ikke nevnt med et ord i retningslinjen. Seinere nasjonale handlingsplaner, bl.a. fra 2025, har mest fokus på selvmordsforebygging.
Nasjonal prioriteringsveileder: Nasjonal veileder om prioriteringer i kommunale helse- og omsorgstjenester fra 2025 tilsier at tiltak i helsetjenesten skal vurderes opp mot dokumentert effekt, tilstandens alvorlighet og at ressursene står i et rimelig forhold til nytten. Både saksbehandlere og helsepersonellet selv kan gjøre disse vurderingene. I denne saken er det klart at tilstanden er alvorlig. Samtidig er det høyst usikkert hvilken effekt tiltakene har, og dermed om det foreligger forholdsmessig bruk av ressurser.
Statens undersøkelseskommisjon (Ukom): Ukom har i rapporten «Ingen kan hjelpe meg» fra 2024 oppsummert noen læringspunkter etter gjennomgang av saken om «Malin», der nødetatene ble hjelpeapparatets sikkerhetsventil. Et relevant læringspunkt med overføringsverdi til denne saken er at den tverretatlige samhandlingsplanen må være oppdatert, gjelde hele døgnet, og inngå som en del av individuell plan eller annet samarbeidsverktøy. De øvrige læringspunktene synes i stor grad å være ivaretatt i denne konkrete saken. Det er likevel verdt å merke seg at Ukom peker på at personellet rundt krevende pasienter har behov for støtte og oppfølgning. Dette gjelder spesielt når personellet ikke lykkes i å gi virksom hjelp. I en slik situasjon er det fare for at personell opplever avmakt, som igjen kan prege kontakten med pasienten på en negativ måte.
Lokale prosedyrer: Det foreligger ikke lokale prosedyrer, utover vedtak om bemannet botilbud.
Juridisk referanse: I artikkelen Behandling av selvskadere: lovregler til besvær i Kritisk juss beskriver artikkelforfatterne Bahus og Larsen utfordringene med helsepersonellets behandling av gjentakende selvskading. Artikkelen er relevant for etikkomiteens vurdering. Artikkelen peker på at de aktuelle etiske problemstillingene ikke har vært rettslig vurdert av Helsetilsynet, ikke er prøvet for domstolene, og at det ikke foreligger tidligere juridiske avklaringer.
Et sentralt poeng er at det som fremstår som riktig i øyeblikket, ikke nødvendigvis er det mest forsvarlige i et lengre perspektiv. Dermed blir spørsmålet ikke bare om man kan gi behandling her og nå, men også om behandlingen samlet sett tjener pasienten når man tar høyde for prognose, belastning, nytte og sannsynlig videre forløp.
Når det gjelder autonomi vil personellet stå i et dilemma: På den ene siden skal tjenestemottakerens autonomi respekteres, på den andre siden kan manglende beslutnings-kompetanse eller tidspress gjøre det nødvendig å handle uten et eksplisitt samtykke. Prinsippet om velgjørenhet tilsier at helsepersonell har en plikt til å hjelpe, lindre og beskytte liv og helse. I akutte situasjoner kan dette gi en sterk impuls til å intervenere raskt og omfattende. Artikkelen problematiserer at en behandling kan være livreddende på kort sikt, men samtidig føre til betydelig lidelse, dårligere funksjonsnivå eller et videre sykdomsforløp som ikke er til pasientens beste. Velgjørenhet må derfor vurderes bredere enn bare umiddelbar overlevelse.
Om helsepersonelloven § 7 (plikten til å yte øyeblikkelig hjelp) oppsummerer artikkelen:
«Å ansvarliggjøre pasienten ved å vente med å gi helsehjelp til pasienten selv samtykker til dette, fremfor å gi øyeblikkelig hjelp ved tvang, betyr ikke at pasienten skal overlates til seg selv, men at en må vurdere situasjonen i et mer langsiktig perspektiv og kanskje trappe opp annen støtte og oppfølging.
Vi mener det er gode argumenter for at det er et tilstrekkelig rettslig grunnlag for at helsepersonell kan la være å gi øyeblikkelig hjelp med tvang når det er dokumentert å være prognoseugunstig. Dette beror for det første på at øyeblikkelig hjelp skal være faglig forsvarlig, og det vil være uforsvarlig å fortsette å gi øyeblikkelig hjelp med tvang når helsepersonell har omfattende kunnskap om at slik helsehjelp er prognoseugunstig.
For det andre tilsier prioriteringskriterier og likebehandlingsprinsippet at det ikke er bærekraftig å tilby pasienter som gjentar selvskadingen, behandling med øyeblikkelig hjelp ved bruk av tvang.
For det tredje kan en anvendelse av hpl. § 7 når det er prognoseugunstig, komme i konflikt med sentrale menneskerettigheter både i EMK, ØSK og BK.
For det fjerde er anvendelsen av hpl. § 7 i disse situasjonene ikke i samsvar med intensjonen bak hpl. § 7, som er å redde liv i akutte, uforutsigbare kriser. Bestemmelsen i hpl. § 7 er som nevnt ikke vedtatt for å holde denne pasientgruppen fast i et destruktivt atferdsmønster som kan øke pasientenes sårbarhet og redusere deres autonomi.
For det femte er det vanlig å inkludere kunnskap om hvordan pasienten har respondert på tidligere gitt behandling, og å ha et lengre behandlingsperspektiv som innebærer kortsiktig høy risiko med mulighet for langsiktig helbredelse.
Til slutt, anvendelsen av hpl. § 7 på situasjonen med pasienter med gjentatte selvskadetilfeller, hvor det er dokumentert at slik behandling gjør pasienten verre, er i konflikt med de sentrale medisinsketiske prinsippene: autonomi, rettferdighet, ikke skade og velgjørenhet.
Vi mener det er flere tungtveiende argumenter for at hpl. § 7 ikke skal anvendes i situasjoner hvor det er godt dokumentert at slik hjelp er prognoseugunstig. For å unngå tvil hos helsepersonell, knyttet til mulig brudd på hjelpeplikten, og for å sikre at de kliniske etikk-komitéene kan gi råd i samsvar med medisinskfaglige vurderinger og etiske prinsipper, bør dette tydeliggjøres.»
Mulige handlingsalternativ
Normal saksgang i etikkomiteen er at ulike handlingsalternativ beskrives og vurderes, med en konkret anbefaling. Denne saken er imidlertid kompleks, har gått over lang tid, og involverer en rekke aktører i flere organisasjoner. Saken kan ikke håndteres gjennom ett konkret råd eller handlingsalternativ. Det er mer naturlig at komiteen gir noen retninger i sine anbefalinger. Det er summen av tiltak eller handlingsalternativ som er relevant.
Et ytterpunkt av handlingsalternativ er å fortsette som før, og håpe på at situasjonen bedrer seg på sikt. Etikkomiteen oppfatter imidlertid at tjenestene og tjenestemottaker oppfatter nåværende situasjon som ugunstig. Situasjonen virker låst i et uheldig mønster, der prognosen på sikt kan forverres til tross for at det er satt inn store ressurser på å forsøke og bedre funksjonsevnen. Å fastholde nåværende strategi synes derfor uhensiktsmessig og ikke ønskelig for verken tjenestemottaker eller omgivelsene.
Et annet ytterpunkt av handlingsalternativ er å redusere den vedtaksbaserte tjenesteytingen betydelig, f.eks. avvikle bemannet botilbud, under henvisning til at nåværende tilbud uansett har lav nytteverdi. Imidlertid vil symptomtrykket ikke forsvinne, innsatsen vil bli mindre koordinert, med risiko for at oppfølgningen i større grad blir overlatt til nødetatene. En slik strategi vil innebære risiko.
Etikkomiteen legger seg ikke opp i de rent faglige behandlingsprinsippene. Komiteen vil gi en anbefaling om retning basert på følgende sentrale etiske problemstillinger:
- Hvordan balansere mellom ansvarliggjøring og omsorgs-/hjelpeansvar.
- Hvordan avveie plikten til å yte øyeblikkelig hjelp samtidig om denne hjelpen på sikt er prognoseugunstig.
- Hvordan redusere risikoen for uhensiktsmessig eskalering.
- Hvilke rammer og samordning kan ligge til grunn for videre oppfølgning.
- I hvilken grad dagens botiltak og oppfølgning er tjenlig for tjenestemottaker.
Drøfting/konklusjon
I saken synes tjenestene over tid å ha hatt en god og åpen tilnærming til saken. De ulike tjenestene har tilsynelatende snakket godt sammen. Tiltak som har vært satt inn har hatt klare mål, og har blitt fulgt opp. Kommunen virker å ha brukt sitt handlingsrom til å prøve ut ulike tiltak. Spesialisthelsetjenesten har tilbudt ulike akutte og elektive behandlingstiltak, og følger fortsatt opp med veiledning overfor kommunen. Sakens kompleksitet tilsier at det ikke finnes én konkret løsning eller handlingsalternativ. Det er summen av tiltak som vil kunne sette en retning videre.
Komiteen vil gi følgende anbefaling til tjenestene:
1) Fortsette med et tett samarbeid, med jevnlige møter mellom tjenestene.
Fordel: sikre god felles situasjonsforståelse. Avklare mål og strategi, både i fredelig fase og akuttfase.
2) Revisjon og oppdatering av behandlingsplan og kriseplan (evt. individuell plan) sammen med tjenestemottaker.
Fordel: sikre forsvarlig medvirkning fra tjenestemottaker og pårørende. Konfrontere tjenestemottaker, når hen er psykisk tilgjengelig, med de dilemma tjenesten står i. Og diskutere hvordan tjenestene kan møte tjenestemottakers behov. Dette kan bidra til å forstå tjenestemottakers verdier og ønsker også i faser der hen ikke kan uttrykke dette direkte.
3) Etablering av en tverretatlig samhandlingsplan mellom tjenestene.
Fordel: sikre forsvarlig samhandling, og diskutere eventuell uenighet uten tjenestemottaker til stede.
4) Ved endring i tiltak må det settes klare mål, f.eks. redusert bruk av legevakt eller færre innleggelser.
Fordel: unngå videreføring av tiltak og ressursbruk som ikke har effekt, eller i verste fall har negativ effekt.
5) Vurdere høyere terskel for iverksetting av akutte medisinske tiltak.
Det virker nødvendig å redusere omfanget av akutte tjenester. Akutte tiltak, spesielt med tvang, bør utsettes til det er helt påtrengende. At det er fare noen timer fram i tid bør ikke være tilstrekkelig for å igangsette medisinske tiltak.
6) Legge en plan for redusert tjenestetilbud med lav nytte.
Pr. i dag er det ikke dokumentert at et bemannet boligtilbud bedrer situasjonen. Det er fare for at et økt antall involvert personell kan sementere et uheldig mønster. På sikt kan det ikke etisk forsvares at store ressurser brukes på en enkelt tjenestemottaker som har usikker nytte av tiltakene.
7) Vurdere aktivitetstilbud utenfor helsevesenet.
Opplevelse av mestring kan bidra til å skape tilhørighet og plass i samfunnet. Tiltak kan forsøkes etablert gjennom f.eks. NAV eller frivillig sektor.
8) Arbeidsgiver bør ha en plan for å trygge medarbeiderne i de krevende situasjonene de står i.
Dette innebærer en plan for å kunne stå i de behandlingsstrategiene som velges, samt sikre rett faglig kompetanse i møtet med tjenestemottaker. Det kan vurderes å utarbeide rutiner for de ulike situasjonene som forventes å oppstå.
For eksempel kan det vurderes å trene på konkrete problemstillinger på når ansatte bør avvente kontakt med legevakt / AMK ved selvskadingsepisoder.