Det etiske problemet
Det etiske problemet som bringes inn for komiteen er: Er det rett at helsepersonell bevisst unnlater å informere annet helsepersonell, som skal yte helsehjelp, om alvorlig(e) voldsepisode(r) i en persons historie?
Fakta i saken
Den følgende redegjørelsen er basert på anonymisert informasjon fra den ansatte som deltok i drøftingen.
Kommunen mottar en søknad om kommunal bolig fra en mann som er i 40-årene. Personen er innlagt i en sikkerhetsavdeling fordi han er dømt til tvungent psykisk helsevern. Han har en dom på overføring til tvungent psykisk helsevern etter alvorlig vold utøvd overfor en venn. Fra spesialisthelsetjenesten er det nå et ønske om snarlig overføring til kommunen; at kommunen tildeler bolig samt tilbud om nødvendig helsehjelp til personen. Mannen har diagnosen paranoid schizofreni og er medisinert for denne sykdommen. Spesialisthelsetjenesten (psykiatrisk institusjon) skal følge opp den medisinske behandlingen også etter overflytting til kommunen. Ut over behovet for hjelp til medisinering har personen problemer med å delta i sosiale sammenhenger, han snur døgnet, dusjer og vasker seg sjelden og framstår derfor ofte som uflidd. Han har ikke vist psykotiske trekk de siste årene.
Personalet på sikkerhetsavdelingen som har kontakt med kommunens representant gir uttrykk for at det er spesialisthelsetjenestens representanter som skal bestemme hvem som skal ha full informasjon om personen, og at dette skal forbeholdes få.
Hva vi ikke vet:
Det er mye komiteen og kommunens helsearbeidere ikke vet. Det sies at personen har vært psykosefri den senere tid, men vi vet ikke mer eksakt hva det innebærer. Er det kun de psykotiske trekkene som er borte? Hvor lenge har han vært fri for disse symptomene? Hvilke andre symptomer har han eventuelt? Det er også usikkert om personen har hatt diagnose og et behandlingstilbud før den aktuelle voldshendelsen, om voldshendelsen for eksempel kan forklares med manglende medisinering. En er heller ikke fullt ut kjent med personens ADL-ferdigheter og hvilken bistand han trenger mht. personlig hygiene, sosial fungering og medisinering. Når det gjelder sakens kjerne er det uklart om personen selv har ønsket eller forlangt at aktuell bakgrunnsinformasjon skal holdes tilbake og ikke formidles til kommunens ansatte som skal bistå ham. Det er også uklart hvordan risikoen for nye voldsepisoder vurderes.
Berørte parters syn og interesser
Personen selv (pasienten): Vi er ikke kjent med hans syn på hvorvidt helseopplysningene bør deles med flere av de som skal hjelpe ham. Han kan tenkes å ha interesse av at opplysningene deles, fordi det legger til rette for best mulig oppfølging og at en evt. kan forebygge konflikter, aggresjon og vold. Han kan imidlertid også ønske at opplysningene ikke deles, for eksempel fordi de er sensitive og kan farge ansattes oppfatning og opptreden overfor personen. Det er ikke kjent om pasienten er samtykkekompetent. I drøftingen nedenfor legger en til grunn at pasienten er samtykkekompetent.
Kommunens faglige representant (deltok i drøftingen) som forut for KEK-drøftingen har møtt sikkerhetsavdelingens representanter, og som nå bringer saken fram for KEK. Han opplever spesialisthelsetjenestens ”krav” om tilbakeholdelse av informasjon til aktuelt personale som utfordrende. Han spør seg om dette er faglig forsvarlig og etisk praksis: ”Hva hvis det skjer en alvorlig voldshendelse, kan jeg klare å leve med tanken på at den kanskje kunne vært forhindret dersom informasjonen om personens historie ikke ble holdt tilbake” Det uttrykkes en redsel for at noe forferdelig skal kunne skje. I drøftingen problematiseres det hvor mange det kan dreie seg om som skulle få kjennskap til personens historie. En ser for seg at det i tillegg til psykiatritjeneste kan bli aktuelt med hjemmesykepleie, ergoterapi, lege, støttekontakt og hjelpeverge. I så fall vil også disse, i et fremtidsperspektiv på saken, måtte betraktes som berørte parter. I drøftingen er disses syn på saken imidlertid ikke kjent.
Det var også andre deltakere fra kommunens helseteam som deltok i møtet med sikkerhetsavdelingen og som dermed ble kjent med personens historie. De har gitt uttrykk for bekymring på vegne av kommunens faglige personale dersom det ikke videreformidles informasjon, og de lurer på hvilken risiko det er for at personen kan komme til å utøve vold. Det er også usikkerhet mht. den oppfølging som skal gis og hvilke symptomer man skal være særlig oppmerksom på.
Spesialisthelsetjenestens representanter som deltok i det forberedende møtet representerte sikkerhetsavdelingens tverrfaglige behandlingsteam (medisinsk faglig og miljøarbeider). Deltakerne fra avdelingen ville ha kontrollen med hvem som får full informasjon om personens historie. De var også tydelige i sin vurdering om at færrest mulig skal ha informasjon om voldsrisiko. Fra spesialisthelsetjenestens representanter uttrykkes det forventninger om at kommunal psykiatritjeneste følger opp personen to ganger pr. uke.
Andre berørte parter (som en ikke har informasjon om eller fra): Pårørende, naboer, med-beboere og ansatte i bolig, annet helsepersonell, og samfunnet. Det er i disses interesse at eventuell voldsrisiko minimeres/elimineres.
Verdier som aktualiseres
Respekt for autonomi: I denne sammenhengen peker verdien i retning av at personen saken dreier seg om, skal gis anledning til å være medbestemmende i eget liv. Spørsmålet i den sammenheng er: Hva er viktig for ham?
Respekt for personens integritet: Kobles her til retten til vern om personlig informasjon. Pasienten skal som hovedregel kunne bestemme over egne helseopplysninger. Informasjon som oppleves å gi et negativt stempel kan oppleves stigmatiserende og krenkende på ens integritet. Spørsmålet i den sammenheng er: Hvor mange skal få kjennskap til personens voldshistorie? På den andre siden gjelder autonomiprinsippet også for de som skal bistå og yte tjeneste overfor personen (pasienten). Deres autonomi tilsier informasjonsdeling. Hvis de skal kunne ta valg må de ha relevant informasjon.
Ikke skade-prinsippet: I denne sammenhengen er verdien knyttet til hvorvidt hjelperne skal gis mulighet til å ta forholdsregler for å verne om eget liv og helse.
Trygghet og tillit er to grunnleggende verdier for mennesket. I denne sammenhengen aktualiseres verdien både for personen saken gjelder, for kommunens hjelpere og for potensielle andre.
Omsorg er en grunnleggende verdi i all hjelperelasjon. Omsorg, sier den norske filosofen Kari Martinsen, er å være i bevegelse bort fra seg selv, i retning den andre, for den andres skyld. Fra de kommunale hjelperne uttrykkes det et ønske om å bistå personen med hjelp – og at hjelpen skal være tilpasset personens behov. Det stilles spørsmål ved hvor mye informasjon som er nødvendig for at dette skal skje. Et faglig forsvarlig og omsorgsfullt helsetilbud forutsetter en helhetsforståelse av person, situasjon og omgivelser. En helhetlig tilnærming står i kontrast til en mer oppgaveorientert tilnærming som kanskje blir det framtredende dersom kommunens hjelpere ikke skal ha informasjon, og relasjonen til personen skal være avgrenset og oppgaveorientert.
Rettferdighet: I denne sammenhengen kan en spørre seg om det som planlegges av tjeneste fra kommunen er en del av, eller i stedet for kriminalomsorg? Uansett hva skal veie tyngst? En voldsdømt persons behov for å bevare sosial integritet, eller de andres behov for å beskytte seg mot vold?
Nytteperspektivet: noen viktige spørsmål er: Finnes det effektive forebyggingsstrategier som kan brukes dersom informasjon om voldsrisiko deles? Hva er nytte (for ansatte, pasienten, evt. andre) og i motsatt fall ulemper av å dele informasjon?
Lover og forskrifter som aktualiseres
Helsepersonelloven:
§ 1; om lovens formål heter det at loven skal … bidra til sikkerhet for pasienter og kvalitet i helse- og omsorgstjenesten samt tillit til helsepersonell og helse- og omsorgstjenesten…
§ 21; hovedregelen er at … Helsepersonell skal hindre at andre får adgang eller kjennskap til opplysninger om folks legems- eller sykdomsforhold eller andre personlige forhold som de får vite om i egenskap av å være helsepersonell…
§22; imidlertid er taushetsplikten … ikke til hinder for at opplysninger gjøres kjent for den opplysningene direkte gjelder, eller for andre i den utstrekning den som har krav på taushet samtykker…
§23; taushetsplikt etter § 21 er ikke til hinder for …at opplysninger gis videre når tungtveiende private eller offentlige interesser gjør det rettmessig å gi opplysningene videre…
§25; dersom pasienten ikke motsetter seg det … kan taushetsbelagte opplysninger gis til samarbeidende personell når dette er nødvendig for å kunne gi forsvarlig helsehjelp…
Pasient- og brukerrettighetsloven:
§1; om lovens formål heter det at loven skal … bidra til å fremme tillitsforholdet mellom pasient og bruker og helse- og omsorgstjenesten, fremme sosial trygghet og ivareta respekten for den enkelte pasients og brukers liv, integritet og menneskeverd…
§2-5; pasienter/brukere som har behov for langvarige og koordinerte helse- og omsorgstjenester … har rett til å få utarbeidet individuell plan… Dette skal skje i samsvar med så vel helse- og omsorgstjenesteloven, spesialisthelsetjenesteloven og psykisk helsevernloven.
§3-6; i 1. ledd heter det at opplysninger om sykdom og personlige forhold skal behandles etter reglene om taushetsplikt. I 3. ledd heter det at hvis slike opplysninger gis av helsepersonell … skal den opplysningene gjelder, så langt forholdene tilsier det informeres om at opplysningene er gitt…
Psykisk helsevernloven:
§ 4-1; om individuell plan heter det blant annet at … dersom en person har behov for tilbud både etter loven her og etter helse- og omsorgstjenesteloven, skal kommunen sørge for at arbeidet med planen settes i gang og koordineres…
§ 5, dom på overføring til tvungent psykisk helsevern, er også relevant. I § 5-3 heter det at ”Den faglig ansvarlige bestemmer [etter de tre første ukene med døgnopphold på institusjon] hvordan det tvungne psykiske helsevernet til enhver tid skal gjennomføres. Ved avgjørelsen skal det legges vekt på hensynet til behandling av den domfelte, og særlig på behovet for å beskytte samfunnet mot faren for nye alvorlige lovbrudd.
Helse- og omsorgsloven:
§1-1; om lovens formål heter det blant annet at den særlig skal … sikre samhandling, … at tjenestetilbudet er tilgjengelig for pasient og bruker, … er tilpasset den enkeltes behov, … tilrettelegges med respekt for den enkeltes integritet og verdighet…
§3-4; i 1. ledd heter det at kommunen skal legge til rette for samhandling mellom deltjenester i kommunen og andre tjenesteytere. I 2. ledd sies det at kommunen skal samarbeide med blant annet helseforetak slik at helse- og omsorgstjenesten … best mulig kan virke som en enhet…
§4-1; om forsvarlighet sier loven blant annet at kommunen skal tilrettelegge tjenestene slik at … tilstrekkelig kompetanse sikres i tjenestene…
§ 7-1; om individuell plan sier loven at dersom pasient/bruker etter har behov for tilbud … både etter loven her og spesialisthelsetjenesteloven eller psykisk helsevernlov skal kommunen sørge for at det blir utarbeidet en individuell plan, og at planarbeidet koordineres…
§7-2; videre heter det at i arbeidet med å koordinere arbeidet med individuell plan … skal kommunen tilby koordinator…
Arbeidsmiljøloven:
§1-1; om lovens formål heter det at lovens skal sikre …et arbeidsmiljø som gir grunnlag for en helsefremmende og meningsfylt arbeidssituasjon, som gir full trygghet mot fysiske og psykiske skadevirkninger…
§3-1; om krav til systematisk helse-, miljø- og sikkerhetsarbeid heter det at arbeidsgiver blant annet plikter å sørge for at farer og problemer kartlegges … og på denne bakgrunn vurdere risikoforholdene i virksomheten, utarbeide planer og iverksette tiltak for å redusere risikoen…
§3-2; videre sier loven at arbeidsgiver, for å ivareta sikkerheten til arbeidstakerne, skal gjøre arbeidstakerne … kjent med ulykkes- og helsefarer som kan være forbundet med arbeidet, og at arbeidstaker får den opplæring, øvelse og instruksjon som er nødvendig…
§4-1; om risiko forbundet med alenearbeid sier loven blant annet … Det skal vurderes om det er særlig risiko knyttet til alenearbeid i virksomheten. Tiltak som er nødvendig for å forebygge og redusere eventuell risiko ved alenearbeid skal iverksettes, slik at lovens krav til et fullt forsvarlig arbeidsmiljø ivaretas…
Handlingsalternativer
Man kan gjennomføre et samarbeidsmøte mellom representanter fra kommunen og spesialisthelsetjenesten hvor viktige spørsmål drøftes: 1) Avklaring av om voldsproblematikk er noe de kommunale helsearbeiderne må forholde seg til (av hensyn til egen sikkerhet, eller av hensyn til pasienten selv); 2) Hvilken informasjon skal gis? 3) Hvilken informasjon kan gis? 4) Hvem skal ha hvilken informasjon? 5) Hvem skal ha ansvaret for personens behandling?
Man kan anbefale at det foretas en «farlighetsvurdering» av personen saken dreier seg om. Verktøy for slik vurdering kan kanskje besvare følgende viktige spørsmål: 1) Hvor sannsynlig er det at personen vil utøve vold? 2) Hvor sannsynlig er det at personen kan volde skade?
Man kan bidra til at det etableres et team i kommunen som får ansvaret for å følge opp personen. I så måte bør det drøftes hvem (vurdering av kompetanse og teamets størrelse) som skal/bør inngå i teamet.
Selv om informasjon under gitte betingelser kan gis uten personens samtykke bør det være et prinsipp at personen selv inviteres til å ta del i drøftingen om hvilken informasjon som skal gis og til hvem. Man kan sikre at det etableres en individuell plan og at det besluttes hvem som skal koordinere samarbeidet.
Man kan anbefale at det etableres tilbud om systematisk faglig-etisk refleksjon for deltakerne i kommunens team rundt personen. Det bør vurderes om personen selv skal inngå i dette tiltaket.
Man kan diskutere hvor langt spesialisthelsetjenestens rett til å bestemme hvem de skal gi informasjon til, går i denne situasjonen – juridisk og etisk. Man kan velge å videreføre prinsippet om at færrest mulig skal ha kjennskap til personens historie.
Etter overføring til kommunens helsetjeneste kan ansvarlig behandler vurdere at behovet for å utvide tilgangen til informasjon er nødvendig, dels begrunnet i en reell risiko for voldsutøvelse, dels at risiko for vold bør påvirke behandlingsopplegget.
Helhetsvurdering
Alle mennesker har rett til vern om sitt privatliv og til å bli møtt med respekt av helsepersonell, dette er grunnleggende etiske verdier også uttrykt i helsejussen. Omsorg for pasient og bruker kan beskrives som å være i bevegelse bort fra seg selv i retning den andre, for den andres skyld. Det er med andre ord hensynet til det som er best for personen (pasienten) som er det sentrale hvis verdien omsorg skal gis fortrinn. Derfor er spørsmålet hvordan en skulle begrunne informasjonsdeling. Med utgangspunkt i verdien omsorg bør informasjonen som er nødvendig for at helsepersonell skal kunne yte faglig forsvarlig og omsorgsfull hjelp deles. Dersom risiko for vold er en del av det de ansatte bør håndtere, er relevant informasjon om personens historie nødvendig. Kanskje kan informasjonsdeling bidra til at ny voldsepisode avverges, eller at evt. konfliktsituasjoner håndteres bedre, begrunnelser som er tett koblet til å handle med personens beste som målsetting.
Men hva da med helsepersonellets opplevelse av utrygghet og frykt for at personen skal utøve vold overfor helsepersonell eller andre som, på grunn av mangel på informasjon, ikke har tatt nødvendige forholdsregler? Å forebygge skade og risiko for helsepersonellet er viktig. Formidling av informasjon til samarbeidende personer kan begrunnes med at kjennskap til personens historie vil gjøre det mulig for helsepersonellet å ha en varhet for evt. endringer i personens sinnsstemning, opptreden og væremåte.
Hva taler imot at informasjon om tidligere voldsutøvelse skal gis? Informasjon farger menneskets persepsjon. Negativ informasjon øker sannsynligheten for at en ser det negative og er mindre oppmerksom på positive signaler. I stedet for at en «ser» etter det friske, en salutogen tilnærming, kan det bli problemene, det negative og voldsrisikoen som er i fokus.
Opplevelse av trygghet og tillit er grunnleggende forutsetninger i menneskers liv. For personen saken gjelder, er tilliten til hjelperne av stor betydning. Opplevelse av trygghet og tillit i relasjonen til de som skal yte bistand, assistanse, veiledning og omsorg kan bety stabilitet og positiv utvikling med hensyn til så vel psykisk helse som ADL-ferdigheter. Mangel på trygghet og tillit kan virke motsatt og personen kan komme til å oppleve seg stigmatisert.
For kommunens hjelpere er det også viktig å føle trygghet i hjelpesituasjonen for å kunne møte personen på en faglig forsvarlig og omsorgsfull måte. Mangel på trygghet i situasjonen vil kunne føre til at de som skal hjelpe, i stedet for å ha sin oppmerksomhet på personen og hans behov, er sentrert om egne behov, og relasjonen til personen blir skadelidende.
Juridisk sett vil det være uproblematisk å formidle den aktuelle informasjonen til samarbeidende personer dersom det en informerer om er nødvendig informasjon for å kunne yte forsvarlig helsehjelp. Om formidling av informasjon begrunnes med de samarbeidende personenes behov for trygghet og sikkerhet, er det noe mer problematisk – men indirekte er helsepersonellets opplevelse av trygghet også en betingelse for at det kan ytes forsvarlig helsehjelp.
En ”farlighetsvurdering” av personen er et sted å starte prosessen. Vurderingen vil trolig kunne avklare hvor stor risikoen er for ny voldsepisode, og dermed om risiko for vold skal påvirke behandlingen. I tillegg vil en vurdering av personens fysiske situasjon og hvor sannsynlig det er at personen kan klare å skade de som skal yte bistand og hjelp. Men, det er et problem at farlighetsvurderinger alltid er usikre og dermed kan gi falsk trygghet eller unødvendige bekymringer.
Uavhengig av vurderingen og beslutningen om å gi eller ikke gi informasjon, har kommunen et ansvar. Ansvaret handler ikke bare om å sikre et faglig godt tjenestetilbud til den aktuelle personen, men også om å legge forholdene til rette for at arbeidstakerne skal kunne gi et slikt tjenestetilbud. Tilbud om systematisk refleksjon i arbeidshverdagen i tillegg til veiledning fra spesialisthelsetjenesten for alle hjelperne kan i så måte være et tiltak.