Hvordan yte god hjelp til bruker med sammensatte behov og som avviser hjelp?

Det etiske problemet og fakta i saken

Ung innbygger med lett psykisk utviklingshemming, psykiske og somatiske helseutfordringer og alvorlig rusproblematikk. En slektning er nærmeste pårørende, varierende kontakt.

Hen uttrykker ønske om hjelp, men avviser ofte tilbud og besøk fra helsetjenesten. Tidligere leiekontrakt ble sagt opp grunnet forsøpling. Fikk ny kommunal bolig, men denne er flere ganger blitt tvangsryddet. Bor nå i akuttbolig med kontrakt om å ta imot hjelp fra kommunalt helse- og omsorgsteam. Har vedtak om praktisk bistand, blant annet hjemmehjelp, ansvarsgruppe og personlig koordinator. Har tilbud fra kommunens tjenester innen rus og psykisk helse, men takket nei. Har verge for personlige og økonomiske forhold.

Personens samboer har også rusproblemer. Innbygger har uttrykt at relasjonen kan være utfordrende, og det er mistanke om økonomisk utnyttelse og mulig vold fra samboer. Samboer har selv bedt om tjenester, men fyller ikke vilkår. Det er uklart om samboer har annet bosted i tillegg.

Ansatte opplever økende vansker med å komme i posisjon til å hjelpe. Innbygger er ofte ruset og slipper ikke inn ansatte, men kan møte dem ute og bli med på tur. Har fått nytt tilbud om plass i bemannet bofellesskap med rus- og psykiatrikompetanse, men tidligere lignende tilbud er avslått. Samboer kan ikke flytte med dit. Kommuneoverlegen er kontaktet for vurdering av samtykkekompetanse for aktuelle beslutninger om helsehjelp, men det har ikke vært mulig å få gjort grunnet at kontakt ikke er oppnådd. Ny kontaktperson fra psykisk helsetjeneste er oppnevnt. Det er ingen uoverensstemmelser innad i tjenesteapparatet – alle er fortvilet.

Det etiske dilemmaet handler om hvordan kommunen skal forstå og ivareta innbyggers autonomi og samtidig beskytte en sårbar person som har utviklingshemming, store omsorgsbehov og muligens manglende samtykkekompetanse for aktuelle beslutninger om helsehjelp fra kommunen.

Hvordan bør nødvendig helsehjelp ivaretas og hvordan avverge/forebygge vold i nære relasjoner?

Berørte parters syn og interesser

Innbygger: Gir uttrykk for å ønske hjelp, men det endrer seg når hjelpen tilbys. Prioriterer nå samboer høyt. I rusfrie perioder med struktur har innbyggeren tidligere mestret hverdagslivet, deltatt i felleskap og selv oppsøkt psykisk helsetjeneste.

Samboer: Uavklart fast bosted, men bor i praksis hos innbygger. Fremstår som forholdsvis ressurssterk, men har rusproblem. Ønsker hjelp fra kommunen.

Slektning (nærmeste pårørende): Ønsker å bidra og ser alvoret i situasjonen.

Helsepersonell: Ønsker å hjelpe, men klarer ikke å komme i posisjon – slipper ikke inn i leilighet. Bekymret for innbyggers helse. Ønsker å finne ut av hvilket ansvar og handlingsrom de har, samt hjelp med vurdering av om det er juridisk og etisk riktig med tvang.

Verge: Ivaretar økonomi og personlige forhold, men er begrenset hva hen får gjort.

Kommunens vedtakskontor: Vil tilby forsvarlige tjenester og følge lovverk, og har samtidig ansvar for ressursbruk og rettferdig fordeling.

Fakta som mangler:

• Er det fare for vesentlig helseskade?
• Er det bevist at innbygger er utsatt for vold?
• Har innbygger samtykkekompetanse? For hvilke beslutninger?
• Er innbygger deprimert, kognitivt svekket?

Involverte verdier og prinsipper

Autonomi er et grunnleggende prinsipp innen helsetjenesten. Helsepersonell har en forpliktelse til å respektere autonome personers evne til å ta beslutninger. En forutsetning for å kunne ta beslutninger om helsehjelp på egne vegne (samtykke til helsehjelp) er evnen til å forstå hvorfor helsehjelpen anbefales og konsekvenser av at den blir gitt/ev. ikke gitt. I dette prinsippet ligger også retten til å bli informert og til å ta egne valg med frihet fra ytre press. Innbygger uttrykker ønsker, men det er usikkert om hen alltid forstår konsekvenser av valg som tas, blant annet når hjelp blir avvist. Ambivalens i valgsituasjoner og overfor egen livssituasjon er en vanlig utfordring ved både psykisk uhelse og rusproblematikk. Muligheten til å avvise hjelp bør vurderes i lys av kognitiv funksjon, psykisk tilstand og rus. Innbygger gir uttrykk for ulike ønsker for hjelp, som hen samtidig avviser å motta. Samtidig fremstår hen som i liten grad i stand til å ivareta egne behov. Det er usikkert om innbygger har samtykkekompetanse i ulike beslutninger om helsehjelp. Dette utfordrer helsepersonells plikt til å respektere autonomi, samtidig som de har et ansvar for å gi nødvendig helsehjelp og beskytte mot skade. I denne saken oppstår spørsmål rundt grenser for frivillighet: Innbygger ruser seg, lever under uverdige forhold, og hjelpen som tilbys blir ofte avvist. Bør kommunen bruke tvang, og i så fall når og hvordan?

Velgjørenhetsprinsippet handler om helsepersonellets forpliktelse til å handle til pasientens fordel og til å avveie fordeler og ulemper mot hverandre. Det handler blant annet om å beskytte og forsvare andres rettigheter, forbygge at andre blir skadet, hjelpe personer med skader og fjerne tilstander som vil forårsake skade på andre. Helsepersonell ønsker å hjelpe, men tiltak har liten effekt. Å gi mer struktur og rammer (f.eks. bemannet bofellesskap) kan være velgjørende. Samtidig kan velgjørenhetsprinsippet i denne saken aktualiseres med tanke på at innbygger skal oppleve å kunne bestemme over eget liv, og dermed beholde en form for integritet. Innbygger prioriterer samboer høyt. Ansatte mistenker en skjev maktbalanse og økonomisk utnyttelse, samt mulig vold fra samboer. Dette skaper etiske spørsmål om hva slags påvirkning innbygger utsettes for, og hvordan kommunen skal forholde seg til innbyggers relasjon med samboer, samt deres forpliktelse til å beskytte sårbare voksne.

Ikke skade-prinsippet handler om forpliktelsen til å unngå å påføre skade. Det handler i utgangspunktet om at helsepersonell skal unnlate å utføre handlinger/helsehjelp som er skadelige, eller minimere skade der dette ikke er mulig å unngå. Hjelp må gis på en måte som ikke øker risiko for ytterligere skader. Det bør være høy terskel for bruk av tvang som kan krenke og skade. Samtidig kan det være nødvendig for å unngå alvorlig forverring.

Rettferdighetsprinsippet er forpliktelsen til å sørge for en rimelig fordeling av fordeler og ulemper, og mest mulig lik behandling. Innbygger har høy grad av hjelpebehov, men det utfordrer ressursbruken. Samtidig lever hen i en sårbar situasjon med lav livskvalitet og redusert forventet levealder. Innbygger har samme rett til hjelp, uansett sosiale forhold. Spørsmålet er om hen er i stand til å gi et informert samtykke til hjelpen som tilbys?

Innbygger får tilbud om mange tjenester, men fortsatt er situasjonen alvorlig, da hen ikke er mottakelig for det tjenesten har å tilby. Hvordan sikre rettferdig fordeling av ressurser, og samtidig gi tilstrekkelig hjelp til en sårbar person?

Verdighet. Innbygger lever under forhold som truer verdighet. Samtidig ligger det å ta egne beslutninger og opprettholde egen integritet innenfor verdighetsbegrepet.

Tilliten mellom enkelte ansatte og innbygger er fortsatt til stede og må ivaretas og styrkes.

Risikoutsatte voksnes behov for beskyttelse. Risikoutsatte voksne er mennesker som i liten eller ingen grad er i stand til å beskytte seg selv, og som mottar, eller burde motta offentlige tjenester. Å være særlig risikoutsatt innebærer å leve i en situasjon som gir økt risiko for å oppleve vold, overgrep eller omsorgssvikt. Innbyggers livssituasjon med rusproblematikk, psykisk uhelse og utviklingshemming forsterker sårbarhet og særlig risiko for vold og overgrep. I tillegg kan avhengighet til voldsutøver, lite kunnskap om eller tillit til hjelpeapparatet, lite nettverk (utover voldsutøver) og manglende kognitive evner til å forstå eller sette grenser og be om hjelp, forsterke risiko og sårbarhet.

Hva regnes som vold? Vold kan eks. være: fysisk, psykisk, seksuell, materiell, sosial eller økonomisk. «Vold er enhver handling rettet mot en annen person som gjennom denne handlingen skader, smerter, skremmer, krenker eller får denne personen til å gjøre noe mot sin vilje eller slutte å gjøre noe som den ønsker». Per Isdal (2000:36)

Aktuelle lover og retningslinjer, sortert etter tema

1. Risiko for vold

Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m. (helse- og omsorgstjenesteloven) § 3-3 a. Kommunens ansvar for å forebygge, avdekke og avverge vold og seksuelle overgrep. Bestemmelsen gir kommunen et ansvar for nettopp å forebygge, avdekke og avverge vold og seksuelle overgrep, også i nære relasjoner. Det innebærer ikke en anledning til å yte bistand uten vedkommende sitt samtykke, men det gir kommunen en oppfordring til å ta tak i mistanken om vold og tilby bistand til å komme ut av situasjonen el.l. Det finnes ekspertteam som kan være gode diskusjonspartnere når det gjelder vold i nære relasjoner.

Avvergingsplikten – helsepersonelloven § 31 og straffeloven § 196. Dersom det foreligger konkret mistanke eller kjennskap til at voldsutøvelse er i ferd med å skje kan dette utløse avvergingsplikten i straffeloven § 196 (gjelder alle) og helsepersonelloven § 31.

2. Brukerens øvrige behov for hjelp (ernæring, rus, m.m)

Lov om pasient- og brukerrettigheter (pasient- og brukerrettighetsloven) og helse- og omsorgstjenesteloven. Utgangspunktet er at brukeren er ambivalent, unnvikende eller motsetter seg bistand fra helsetjenesten. Personer som oppholder seg i en kommune har rett på nødvendige og forsvarlige helse- og omsorgstjenester, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 2-1. Kommunen har en korresponderende plikt til å tilby forsvarlige helse- og omsorgstjenester, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1. Hvordan et slik tilbud skal gis og i hvor stor grad kommunen skal oppsøke den som trenger bistand, avhenger av den konkrete saken. Det er antatt at det for noen grupper påligger kommunen et større ansvar for å oppsøke pasienten, gjøre undersøkelser og bruke tilrettelagt kommunikasjon når det gis tilbud om tjenester. Slike grupper er personer med rusbruk, personer med psykiske helseutfordringer og personer med nedsatt funksjonsevne.

Lov om pasient- og brukerrettigheter (pasient- og brukerrettighetsloven) Kap. 4 og 4A. Dersom en pasient mangler samtykkekompetanse for en beslutning om helsehjelp, har loven regler som sikrer at pasienten likevel skal ha tilgang på forsvarlige helse- og omsorgstjenester. Dersom det er grunn til å mistenke at bruker mangler samtykkekompetanse, må kommunen vurderer samtykkekompetansen for de aktuelle beslutningene om helsehjelp. Tilsynspraksis viser at å unnlate å vurdere i kombinasjon med å akseptere pasientens “nei” til helsehjelp er feil fra kommunens side.

Dersom pasienten ikke motsetter seg helsehjelpen, er det ikke nødvendig med tvangsvedtak. Man bruker da reglene i kap. 4 (§ 4-6 hvis manglende samtykkekompetanse og samarbeid) og dokumenterer i pasientjournal de beslutninger som tas. Det er likevel viktig å avklare samtykkekompetansen, både etisk (autonomi) og fordi relevant lovverk og framgangsmåte kan skille seg fra der man har en samtykkekompetent pasient.

Ved motstand må man vurdere bruk av tvang og eventuelt benytte reglene i kap. 4A. Tvang er et inngripende tiltak, men kan av og til være nødvendig for å ivareta personenes verdighet og sikre forsvarlig helsehjelp, dersom tillitsskapende tiltak ikke fører frem.

Det er viktig å understreke at kommunen kun kan benytte tvang for å gi somatisk helsehjelp. Tvungen psykisk helsehjelp skal kun skje i spesialisthelsetjenesten, ev. som tvunget psykisk helsevern uten døgnopphold (TUD).

Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m. (helse- og omsorgstjenesteloven). Kapittel 9. Rettssikkerhet ved bruk av tvang og makt overfor enkelte personer med psykisk utviklingshemning. Ettersom pasienten oppgir å ha en psykisk utviklingshemming og tjenesten forteller om motstand mot nødvendig hjelp, kan bruk av kap. 9 være aktuelt. Formålet skal være å forhindre vesentlig helseskade, jf. § 9-1. Det er viktig å presisere at dette handler om å hindre at personen utsetter seg selv eller andre for vesentlig skade, jf. § 9-1 (formål), dette betyr ikke nødvendigvis bruk av tvang for å gi nødvendig hjelp i saker hvor personen motsetter seg dette. I § 9-5, tredje ledd er det listet opp i hvilke tilfeller det kan benyttes tvang:

“Det kan anvendes tvang og makt i følgende tilfeller:

De øvrige vilkårene må være innfridd. Det er ikke krav om at pasienten bor i institusjon. Statsforvalteren er lokal veiledningsmyndighet og bistår med råd dersom man vurderer tvang. Det er krav om at spesialisthelsetjenesten (ved Habiliteringstjenesten) bistår i saksbehandling ved utforming av tiltak. Det vil være viktig og helt avgjørende å avklare at brukeren faktisk har diagnosen psykisk utviklingshemming. Bruk av tvang etter kapittel 9 vil normalt være en lengre prosess enn etter kapittel 4A. 

Kapittel 10. Tvangstiltak overfor rusmiddelavhengige. I henhold til § 10-2 kan kommunen fremme sak for barneverns- og helsenemnda om tvungen plassering og tilbakeholdelse i spesialisthelsetjenesten dersom noen utsetter sin fysiske og psykiske helse for fare ved “omfattende” rusbruk. Det er ikke krav om manglende samtykkekompetanse for å benytte bestemmelsen.
 

Andre aktuelle hjemler. Både reglene om nødverge/nødrett og innleggelse i psykiatrien kan være aktuelle i akutte situasjoner.

Konvensjon om rettighetene til mennesker med nedsatt funksjonsevne. CRPD betyr Convention on the Rights of Persons with Disabilities. I 2013 ble rettighetene fastsatt som gjeldende i Norge. Ansatte i det offentlige er forpliktet til å styrke rettigheter til mennesker med nedsatt funksjonsevne. Konvensjonen slår fast at funksjonshemmede har de samme rettighetene som andre og at disse rettighetene skal beskyttes på lik linje med andres rettigheter. Konvensjonen skal blant annet sikre retten til frihet, sikkerhet, likestilling og ikke-diskriminering, samt deltakelse og muligheten til å bestemme over eget liv. Konvensjonens 50 artikler beskriver formål og definisjoner som sammenfattes i åtte grunnleggende prinsipper:

1. Iboende verdighet og selvbestemmelse

2. Ikke-diskriminering

3. Deltakelse og inkludering

4. Respekt for forskjeller

5. Like muligheter

6. Tilgjengelighet

7. Likestilling av kvinner og menn

8. Respekt for utviklingsmulighetene og identiteten til barn

Handlingsalternativer

Etikkrådet erkjenner at situasjonen som koordinator og øvrige ansatte står i er utfordrende og sammensatt, både for de som står nærmest innbygger som avviser hjelp og for øvrige ansatte i kommunen med ansvar. Saken har flere juridiske og etiske aspekter. Følgende råd baseres på drøftingsmøte og etikkrådets samlede erfaring.

• Avklare fare for vesentlig helseskade og ev. økende akutt risiko for skade eller annen fare (ev. samarbeid med politi)
• Avklare diagnoser, særlig psykisk utviklingshemming
• Basert på dialog og samarbeid med innbygger vurdere samtykkekompetanse for aktuelle beslutninger (de som tilbyr helsehjelpen skal vurdere samtykkekompetanse, men det kan være nødvendig å inkludere flere, særlig habiliteringstjenesten).
• Vedrørende bekymring om vold i nære relasjoner: Kontakte team med spesialkompetanse for rådføring.
• Etablere tettere samarbeid med slektning og undersøke muligheter for utvidet samarbeid, samt støtte slektningen i rollen som pårørende.
• Innhente nødvendig kompetanse (inkludert ev. jurist) og planlegge innsats og tiltak.
• Avklare juridisk og etisk handlingsrom og mulig bruk av tvang etter kap. 4A eller annen relevant lovhjemmel (f.eks. psykisk helsevern eller nødsituasjoner), samt ev. helse- og omsorgstjenesteloven kap. 9, pasient- og brukerrettighetsloven (eks. i samråd med kommunejurist).
• Ivareta tillitsrelasjoner – bruke de personene innbygger responderer best på. Styrke relasjoner til trygge ansatte i helse- og omsorgsteamet.
• Tilpasse tjenestetilbudet med utgangspunkt i CRPD. Gi innbygger informasjon som kan forstås slik at innbygger har mulighet for selvbestemmelse og forståelse av konsekvenser av valg, samt legge til rette for at innbyggers iboende ressurser og muligheter styrkes.
• Fortsette kontakt med helse- og omsorgsteamet og kartlegge funksjonsnivå og helsebehov grundigere (f.eks. kognitiv svikt, ernæring, tenner og depresjon).
• Prøve ut nytt tilbud om bemannet bolig – vurdere hvordan motivasjon kan styrkes, og relasjonen til samboer håndteres.
• Utforske mulighet for mer strukturert dagtilbud eller aktivitet.
• Sikre dokumentasjon av vurderinger, tillitsskapende tiltak og revurderinger, i tråd med krav til forsvarlighet og mulig tilsyn.

Helhetlig vurdering

Handlingsrom

Tjenesteapparatet er usikkert, fortvilet og mangler muligens en samlet plan. Det kan synes som at det er uklart hvem som har ansvar for hva, og hvordan man skal handle forsvarlig. Etikkrådet vurderer, ut fra den etiske problemstillingen og drøfting av de ulike sider av saken, at særlig det faktum at innbygger har en psykisk utviklingshemmingsdiagnose, gir kommunen et særskilt etisk og juridisk ansvar og handlingsrom for ivaretakelse, ikke minst hvis kognitiv og mental fungering medfører manglende evne hos innbygger til å forstå og ta beslutninger om helsehjelp. Dette handler om både å hjelpe innbygger med å forstå, men også om å ta et utvidet ansvar overfor innbygger, som eks. vurderinger knyttet til behov for bruk av tvang.

Hva er god omsorg?

Det å vise god omsorg kan være at helsepersonell inntar en myndig, tydelig rolle, der innbyggers nei ikke godtas. Dette er en hårfin balansegang mellom tydelige forventninger og krav til innbygger samtidig som man bygger allianse og tillit over tid. Dette kan også inkludere en avtale der innbygger får færre valg, eller eksempelvis kan velge mellom ulike alternativer for frivillig samarbeid. Det kan være god omsorg å ikke ta et nei for et nei. Helsepersonell kan innta en myndig rolle der innbygger må slippe til hjelp og samtidig stimuleres til selvbestemmelse i tråd med CRPD. En individuelt tilpasset tiltaksplan kan iverksettes utfra et tvangsvedtak basert på kap. 9. Denne kan utformes i samarbeid med nærmeste pårørende og habiliteringstjenesten.

På samme lag

Den fungerende ansvarsgruppen rundt innbygger, som består av de «rette» personene med relasjonskompetanse og ansvar for ulike sider av helsehjelpen, blir viktig (ev. inkludere flere hvis behov for ytterligere/komplementerende fagkompetanse). Samarbeid med - og råd fra habiliteringstjenesten kan gi et utvidet tverrfaglig perspektiv. At fastlege kommer i posisjon til innbygger kan ha stor betydning, også med tanke på samarbeid rundt vurdering av samtykkekompetanse. Pårørendes kunnskap om innbygger kan være avgjørende og vesentlig for å få klarhet i fakta som mangler, eks. samtykkekompetanse og innbyggers sårbarhet. Å støtte pårørende og få til et godt samarbeid kan formaliseres og avklares i en pårørendeavtale. Å etablere kontakt med nærmeste pårørende og samboer kan være en vei å gå for å «få en fot inn» og få observert mer av hva som foregår.

Fortsatt faglig og etisk refleksjon

Det vil være viktig å fortsette å bruke etikkrefleksjon for at temaet rundt innbygger skal kunne vurdere situasjon systematisk og bredt, og for at teamet skal mobiliseres som ressurs og finne tiltak som virker. Tilpasset veiledning kan være en prosess som styrker felles strategi og plan slik at innbygger tar imot hjelp. Dette drøftingsnotatet kan brukes som bidrag til kompetanseheving og refleksjon i temaet.