Bør kommunen gjøre mer for å hjelpe en bruker som avviser tjenester?

Saken er anonymisert og omskrevet slik at involverte parter ikke skal kunne identifiseres. Saken er drøftet med SME-modellen.

Hva er det etiske problemet?

Bør kommunen gjøre mer for å hjelpe en bruker som avviser tjenester?

Fakta i saken:

Personen (brukeren) bor med samboer under dårlige boforhold. Brukeren har både rusavhengighet og somatisk sykdom, og lener seg på samboeren for hjelp til hverdagslige gjøremål. Det har kommet mange bekymringsmeldinger til kommunen om paret, og flere observasjoner tyder på at samboeren ikke alltid ivaretar personens behov men utsetter vedkommende for risiko.

Personen har selv tatt kontakt med kommunen og bedt om tjenester og kartlegging av behov. Flere tjenester har gjort hjemmebesøk. Noen ganger har de kommet i posisjon til å gi hjelp, blant annet med å formidle kontakt med lege for å få medisiner. Personen har ved flere tilfeller gitt uttrykk for at det er greit at noen kommer innom. Men vedkommende har også ved mange anledninger avvist hjelp fra tjenestene – både NAV, tildelingskontor, hjemmesykepleie og rus og psykisk helsetjeneste. Samboeren har også ved noen anledninger lagt hindre i veien for personens kontakt med tjenestene.

Ut fra en objektiv vurdering er det høyst sannsynlig at innbygger har behov for helsehjelp. Det foreligger ikke vurdering av samtykkekompetanse knyttet til nødvendig helsehjelp.

Berørte parters syn og deres interesser i saken:

1. Personen selv: Ønsker å være sammen med samboer, og har ingen andre rundt seg. Personen gir uttrykk for at samboer representerer trygghet og omsorg. Personen ga uttrykk for å sette pris på pleie og helsehjelp under et avlastningsopphold. Personen har flere ganger gitt uttrykk for å ønske både kartlegging og hjelp. Personen har også gitt uttrykk for ønsker om å bli rusfri og ønsker om behandling, men da kun sammen med sin samboer.
2. Samboer: Bor sammen med personen men ønsker også å være på farten i perioder. Samboeren avviser somatisk helsehjelp for egen del og har egne forestillinger om hva som er bra for egen og personens helse.
3. Tildelingskontor, hjemmesykepleie, rus- og psykisk helsetjeneste og NAV: Ønsker å ivareta forsvarlig hjelp og likebehandling. De ønsker å gjøre en tilstrekkelig innsats for å hjelpe innbygger og ivareta innbyggers rettigheter. De har også et ønske om å komme i posisjon til å hjelpe innbygger. Flere ansatte er usikre på hva og hvor mye de skal forsøke. De er også usikre på hvor grensene for deres ansvar går.
4. Naboer: Opptatt av trygghet. Bekymret ettersom samboeren kan oppleves som truende og uforutsigbar til tider.

Verdier, prinsipper og lovverk

Autonomi er et grunnleggende prinsipp innen helsetjenesten. Helsepersonell har en forpliktelse til å respektere autonome personers evne til å ta beslutninger. En forutsetning for å kunne ta beslutninger om helsehjelp på egne vegne (samtykke til helsehjelp), er evnen til å forstå hvorfor helsehjelpen anbefales og konsekvenser av at den blir gitt eller ikke gitt. I dette prinsippet ligger også retten til å bli informert og til å ta egne valg med frihet fra ytre press. Brukerens somatiske helsetilstand og sykehistorie gir grunn til usikkerhet om kognitiv funksjon. Varierende dagsform med tanke på rus, og innbyggers ambivalens, er en del av bildet. Det knyttes usikkerhet til hva personen faktisk ønsker. En forutsetning for at personen skal kunne ta et informert valg, er at man er sikret tilstrekkelig og tilpasset informasjon om sin helsetilstand og om konsekvenser av å takke nei til helsehjelpen.

Velgjørenhetsprinsippet handler om helsepersonellets forpliktelse til å handle til brukerens fordel og til å avveie fordeler og ulemper mot hverandre. Det handler videre blant annet om å beskytte og forsvare andres rettigheter, forbygge at andre blir skadet, hjelpe personer med skader og fjerne tilstander som vil forårsake skade på andre. I denne situasjonen er flere involverte parter opptatt av å komme i posisjon for å hjelpe og beskytte brukeren. Det ble reist bekymring om personens avhengighet til sin samboer, pasienten har ikke noen andre i sitt nettverk. Innebærer denne avhengigheten en risiko for stor helseskade med tanke på de forhold vedkommende lever under? Får vedkommendes behov for trygghet ved å leve i forholdet forrang fremfor egen helsesituasjon?

Flere involverte parter uttrykker bekymring for at brukeren lever under potensielt skadelige forhold (dårlige boforhold og rusmiddelmisbruk), med stor fare for forverring av personens somatiske, psykiske og kognitive helsetilstand. Det er imidlertid ikke mistanke om at personen utsettes for vold. I situasjoner der det er mistanke om vold og overgrep, kan det derimot være lovstridig og faglig uforsvarlig å ikke iverksette tiltak.

Ikke skade-prinsippet handler om forpliktelsen til å unngå å påføre brukeren skade. Det handler i utgangspunktet om at helsepersonell skal unnlate å utføre handlinger som er skadelige. I denne situasjonen er ingen av forsøkene på å hjelpe personen forbundet med fare for å påføre vedkommende skade. Det er heller ikke vurdert tiltak overfor personen som tvinger vedkommende til å ta imot helsehjelp. Helse- og omsorgstjenestelovens § 10-2 sier imidlertid at: «Dersom noen utsetter sin fysiske eller psykiske helse for fare ved omfattende og vedvarende misbruk, og dersom hjelpetiltak ikke er tilstrekkelig, kan det vedtas at vedkommende uten eget samtykke kan tas inn i en institusjon utpekt av regionalt helseforetak, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 2-1a fjerde ledd,^​1 for undersøkelse og tilrettelegging av behandling, og holdes tilbake der i opptil tre måneder». Dette vil innebære et alvorlig inngrep for den det gjelder, og nytten må i så fall oppveie dette.

Rettferdighetsprinsippet er forpliktelsen til å sørge for en rimelig fordeling av fordeler og ulemper, og mest mulig lik behandling uavhengig av bakgrunn for behov. For berørte parter er det å sørge for forsvarlig hjelp og likebehandling viktig. Tildelingsenheten har dette som prinsipp i all sin saksbehandling av helse- og omsorgstjenester. Det handler om å ivareta brukerens rettigheter.

Mulige skjulte verdier som fremkom i drøftingen:

• Skal personen «få lov til» å leve slik? I hvor stor grad styrer samfunnets og tjenestens standard initiativet til å hjelpe personen?
• Er det lett å prioritere bort forsøk på å hjelpe, når hjelpen ikke mottas?
• Utrygghet eller ubehag i møte med personen og samboer?
• Moral knyttet til rusmiddelavhengighet?
• Maktesløshet som leder til tilbaketrekning fra tjenestenes side?
• Samfunnets forventninger til kommunen?

I henhold til Helse- og omsorgstjenesteloven (hol.) skal kommunen sørge for at personer som oppholder seg i kommunen tilbys nødvendige helse- og omsorgstjenester. Dette kan være utfordrende når personen ikke tar imot tilbud om hjelp. Hol. § 3-4: Kommunens plikt til samhandling og samarbeid er spesielt viktig i situasjoner som denne, når personen har behov for flere tjenester samtidig og det er utfordringer med å komme i kontakt og i posisjon for å hjelpe. Pasienter og brukere med behov for langvarige og koordinerte tjenester skal tilbys koordinator som skal sørge for nødvendig oppfølging og sikre samordning mellom ulike tjenester (hol. kap. 7). Helhetlige og koordinerte tjenester poengteres i flere lovverk, retningslinjer og veiledere. Blant annet i Nasjonal veileder for Rehabilitering, habilitering, individuell plan og koordinator vises det til kommunens ansvar for at det opprettes koordinator og at pasienter tilbys individuell plan. Slik saken fremstår for involverte tjenester i denne saken, har brukeren behov for koordinerte og sammensatte tjenester.

I henhold til Helsepersonelloven (hpl) § 4 skal helsepersonell utføre sitt arbeid i samsvar med de krav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp som kan forventes utfra helsepersonellets kvalifikasjoner, arbeidets karakter og situasjonen for øvrig. Det handler om helsepersonellets plikt, som i dette tilfellet blir utfordret av at brukeren ikke tar imot anbefalte hjelpetiltak. Dette oppleves utfordrende for involverte tjenester, og aktuelle spørsmål blir:

• Utfører jeg min plikt som helsepersonell?
• Handler faglig forsvarlighet i denne situasjonen om å komme i posisjon for å etablere en tillitsfull relasjon, bygge allianse, samt fortsatt prøve å gi koordinerte og helhetlige tjenester til tross for at dette tar tid, slik også ROP-retningslinjen og Sammen om mestring beskriver?

Der hol. og hpl. gir kommunen og helsepersonell plikt, gir Pasient- og brukerrettighetsloven (Pbrl) pasienter og brukere tilsvarende rettigheter til nødvendig hjelp og et verdig tjenestetilbud. I tillegg til bekymringsmeldinger som er mottatt, har også brukeren selv gjentatte ganger bedt om hjelp fra kommunen. Utformingen av tjenestetilbudet er imidlertid utfordrende da tjenestene ikke kommer i tilstrekkelig posisjon til å involvere brukeren i medvirkning.

Det reises også spørsmål om brukers samtykkekompetanse knyttet til nødvendig somatisk helsehjelp. Det er gjort mange forsøk på å gi personen tilpasset informasjon om sin helsetilstand og tilgjengelige tjenester. Det er tvil knyttet til hvorvidt personen fullt ut har forstått dette. Dersom pasient/bruker ikke har samtykkekompetanse, har nærmeste pårørende rett til å medvirke sammen med vedkommende (Pbrl § 3-1). Samboer er personens nærmeste og eneste pårørende. Imidlertid er det kommet frem informasjon som sår tvil om samboer er i stand til å ivareta personens interesser.

Kommunens plikt til å bedre levekår for vanskeligstilte, bidra til sosial og økonomisk trygghet og fremme overgang til arbeid, sosial inkludering og aktiv deltakelse i samfunnet er beskrevet i Lov om sosiale tjenester (sotjl). Etter sotjl §§ 15 og 27 skal kommunen medvirke til å skaffe boliger til vanskeligstilte personer og finne midlertidig botilbud for dem som ikke klarer det selv. Kommunen blir dessuten pålagt å gi opplysning, råd og veiledning som kan bidra til å løse eller forebygge sosiale problemer (sotjl § 17). Objektivt sett er brukerens levekår, inkludert boligsituasjon, dårlige. Det er svært utfordrende for kommunens sosialtjeneste å komme i posisjon til å bedre dette, veilede og gi råd.

Råd:

Det fremstår i denne saken som at det foreligger en konflikt mellom autonomiprinsippet og velgjørenhetsprinsippet. Tjenestene beskriver utfordringer knyttet til å ivareta disse prinsippene samtidig. I denne situasjonen var brukers samtykkekompetanse ikke vurdert. Når slik vurdering ikke foreligger skal vedkommende regnes som autonom og i stand til å ta beslutninger om egen helsetilstand. I tilfeller der pasienten derimot ikke forstår konsekvenser av å motta eller ikke motta helsehjelp, har helsepersonell et enda større ansvar for å sikre forsvarlig hjelp (Pbrl § 4-6). Å få avklart personens samtykkekompetanse knyttet til det som blir vurdert som nødvendig helsehjelp er derfor viktig.

Alle opplysninger peker i retning av at personens relasjon til sin samboer er veldig viktig for vedkommende. Til tross for at tjenestene er bekymret for at personens avhengighet til sin samboer utgjør en risiko for helseskade med tanke på de forhold personen lever under, har personen selv uttrykt at det er dette vedkommende ønsker. Dette vil være viktig for tjenestene å ta i betraktning i arbeidet med å «komme i posisjon» for å gi hjelp.  Å jobbe med å komme i posisjon overfor samboer kan også tenkes å gagne innbygger.

I og med at det er kommet frem informasjon som sår tvil om samboeren er i stand til å ivareta innbyggers interesser, samtidig som det ikke finnes andre pårørende, vil spørsmål om oppnevning av verge kunne være aktuelt.

Med bakgrunn i at personen selv gjentatte ganger har bedt om hjelp, og at personen utvilsomt er i behov av helse- og sosialhjelp, bør tjenestene fortsette å holde kontakt med vedkommende med det mål om å komme i posisjon for å gi hjelp. Alvorlighetsgrad av personens helsesvikt er avgjørende.

Kommunen har gjentatte ganger tilbudt hjelp og har også på ulike måter tilpasset hjelpen slik at innbygger skal kunne ta imot den. Det kan tenkes at dedikert fagpersonell kan sette felles mål om å komme i posisjon til personen for å få etablert et samarbeid. Tjenesten bør da utformes med utgangspunkt i hva som er viktig for personen, med erkjennelse av personens ambivalens. Et forpliktende og langsiktig teamsamarbeid mellom innbygger og aktuelle tjenester kan etableres med koordinator og ansvarsgruppe. Fra et juridisk og faglig perspektiv vil et slikt forsett kunne bidra til allianse med innbygger og ivareta personens behov for helsehjelp til tross for personens ambivalens. Viktige verdier som autonomi og velgjørenhet vil også da ivaretas i best mulig grad. Rettferdighetsprinsippet, her ved ivaretakelse av brukers rettigheter, anses også som ivaretatt ved en slik tilnærming.