En lege kontaktet KEK angående en pasient som avviser anbefalt behandling for langtkommet kreft. KEK har drøftet saken basert på opplysninger fra involverte leger. Pasienten har ikke vært med på drøftingen.
Faktiske forhold
Pasienten har flere psykiatriske diagnoser, hvorav én spesielt alvorlig. Pasienten behandles i hovedsak poliklinisk under tvang uten døgnopphold. Pasienten har tilsyn fra hjemmetjenesten og ambulant rehabiliteringsteam fra DPS.
Pasienten har utbredt og inoperabel kreft i ansiktsskjelettet. Vedkommende har fått tilbud om palliativ strålebehandling som skulle gå over halvannen til to måneder. Dette avslo pasienten, benektet at det var kreft og mente det ville gå over med vitaminer og lignende. Senere har pasienten erkjent at det er kreft, men benekter det også tidvis og flykter inn i psykose.
For noen måneder tilbake ble pasienten vurdert ved regionsykehus over flere dager. Pasienten var da i følge med personale fra ambulant rehabiliteringsteam, og fremsto rolig og fornuftig.
Så fikk pasienten abscess i kjeven. Den skulle behandles kirurgisk, men pasienten forlot avdelingen. I stedet ble antibiotika gitt, og abscessen gikk delvis tilbake. Pasienten har tidvis sterke smerter og har villig tatt opiater. Abscessen har væsket og pasienten gir kun visse sykepleiere lov til å utføre stell. Pasienten spiser lite og går ned i vekt.
Hvis det skal gis strålebehandling, bør en del tenner trekkes først, fordi behandlingen vil gi smertefull tannbetennelse. Kreftens utvikling vil uansett medføre at tennene etter hvert vil løsne. Denne prosessen vil også være smertefull. Pasienten ble overtalt til tanntrekking men trakk seg i siste øyeblikk.
Det er gjort grundig vurdering av pasientens samtykkekompetanse for kreftbehandlingen, uten at man har konkludert. Det er vurdert at strålebehandling ikke lar seg praktisk gjennomføre mot pasientens vilje fordi pasienten ville måtte ligge helt stille under behandlingen. Dette gjelder uavhengig av samtykkekompetanse og eventuelt tvangsvedtak etter Pbrl. § 4A. Onkologen som snakket med pasienten har uansett forståelse for at pasienten sier nei, da effekten av strålebehandlingen er usikker.
Det har tidligere hendt at pasienten ikke har åpnet døren når kommunalt hjelpepersonell kommer på besøk. Plass på sykehjem har vært foreslått, men pasienten vil ikke foreløpig. Mange og ulike fagfolk på flere nivåer rundt pasienten har jobbet i mange måneder med å motivere pasienten til å motta egnet behandling.
For helsepersonellet består utfordringen særlig i at pasienten ikke/ikke konsistent går med på palliasjon, sårstell og forebyggende tanntrekking.
Berørte parter
Pasienten er ambivalent og har fluktuerende grad av forståelse for diagnosen og helsehjelpen som tilbys. Vurdering av samtykkekompetanse for den somatiske behandlingen har ikke vært konklusiv. Pasienten har ingen pårørende.
Helsepersonell er opptatt av at pasienten skal få god palliativ behandling slik at pasienten ikke plages med symptomer som kunne vært lindret.
Verdier og etiske prinsipper
Autonomiprinsippet og velgjørenhetsprinsippet står mot hverandre. Pasienten hadde en rasjonell begrunnelse for å avstå fra strålebehandling, men også en angstbegrunnet motvilje mot kirurgiske inngrep. Helsepersonell ser at pasienten kunne trenge ulike behandlinger som denne motsetter seg. Dette gjelder også en del palliative tiltak.
Ikke skade-prinsippet: En forsøker å unngå å skade pasientens autonomi og verdighet, samtidig som pasienten gis nødvendig palliativ behandling. Rettferdighetsprinsippet inkludert ressursbruk er lite relevant i denne saken.
Lover, regler og retningslinjer
Lov om pasient- og brukerrettigheter §4 omhandler bruk av tvang for å gi nødvendig helsehjelp til pasienter uten samtykkekompetanse som motsetter seg helsehjelpen:
"Før det kan ytes helsehjelp som pasienten motsetter seg, må tillitsskapende tiltak ha vært forsøkt, med mindre det er åpenbart formålsløst å prøve dette.
Opprettholder pasienten sin motstand, eller vet helsepersonellet at vedkommende med stor sannsynlighet vil opprettholde sin motstand, kan det treffes vedtak om helsehjelp dersom
- en unnlatelse av å gi helsehjelp kan føre til vesentlig helseskade for pasienten, og
- helsehjelpen anses nødvendig, og
- tiltakene står i forhold til behovet for helsehjelpen.
Selv om vilkårene i første og andre ledd er oppfylt, kan helsehjelp bare gis der dette etter en helhetsvurdering framtrer som den klart beste løsningen for pasienten. I vurderingen av om slik helsehjelp skal gis, skal det blant annet legges vekt på graden av motstand samt om det i nær fremtid kan forventes at pasienten vil kunne gjenvinne sin samtykkekompetanse."
Psykisk helsevernloven gjelder behandling av psykisk lidelse, og kommer derfor ikke til anvendelse i vurderingen av om den somatiske helsehjelpen bør gis med tvang.
Komiteens vurdering av handlingsalternativer og valg av handling
Behandling av de psykiske lidelsene kan være relevant for å dempe psykiske symptomer og i tillegg være en del av tillitsskapende tiltak. I dette tilfellet er pasientens psykiske tilstand under langvarig behandling under tvang. Behandlingen omfatter både medikamentell behandling, samtaler, perioder med døgnopphold og tett oppfølging i hjemmet.
Graden av nødvendighet og nytte av ulike former for helsehjelp for den somatiske lidelsen bør vurderes fortløpende opp mot pasientens autonomi og samtykkekompetanse og ses i forhold til hvor alvorlig og inngripende det vil være for pasienten om behandlingen skulle gis med tvang. Tvangsbehandling etter Pbrl. § 4A forutsetter at pasienten vurderes til ikke å ha samtykkekompetanse for den aktuelle helsehjelpen der og da.
Det bør fortsatt arbeides med å motivere pasienten for lindrende behandling og å etablere gode rammer for dette. Tanntrekking er fortsatt aktuelt da pasienten kan få tannverk senere i forløpet når tennene faller ut. Pasienten har konsekvent nektet strålebehandling, og har en rasjonell begrunnelse for dette. Effekten er uansett tvilsom og slik behandling lar seg ikke gjennomføre med tvang.
Pasienten har til nå fått og akseptert behandling med antibiotika og opiat mot betennelse i kreftområdet og har smerteplaster mot fortsatte smerter i området. Det arbeides med en plan for palliativ behandling fremover.
Pasienten spiser lite og går ned i vekt. PEG (ernæringssonde gjennom bukveggen til magesekken) vil etter hvert kunne være en aktuell behandling. Samtidig er det risiko for at pasienten vil motsette seg dette, da det også synes å være en angstkomponent i vegringen mot behandling. Vanlig ernæringssonde kan også bli aktuelt, men de samme problemer kan oppstå der. Sondeernæring bør ikke gis med tvang, da prioritet i denne fasen av sykdommen må gis til god lindring av symptomer, ikke til livsforlengelse.
En utfordring er at pasienten noen ganger ikke har åpnet døren når hjemmetjenesten kommer. Det anbefales å etablere en tettere omsorg for pasienten nå i tidlig palliativ fase. Dette vil kunne styrke pasientens tillit til helsepersonellet og opplevelse av trygghet og dermed ivareta både autonomi og helsetjenestens muligheter til komme til med hjelp.
Saken illustrerer at en pasient som behandles på tvangsparagraf for en alvorlig psykisk lidelse kan vurderes samtykkekompetent på andre områder. Det er fort gjort for helsepersonell å tenke at når en pasient med alvorlig psykisk lidelse avviser somatisk behandling, så er det kun fordi vedkommende er psykisk syk.