Saken drøftes retrospektivt av et kommunalt etikkråd, etter at pasienten er utskrevet fra avdelingen. Til stede ved drøftingen var sykehjemslegen og fem etikkrådsmedlemmer.
Hva er det etiske problemet?
Burde pasienten få bli i avdelingen, til tross for at hen ruset seg, samarbeidet dårlig, krevde mye ressurser på bekostning av andre pasienters behov og ikke fulgte behandlingsopplegg? Burde avdelingen gjort mer for pasienten, eller gjort noe annerledes?
Fakta i saken
Bakgrunn:
Middelaldrende pasient med rusmiddelavhengighet og oppfølging av LAR gjennom mange år. Pasienten har etter en ulykke for noen år tilbake vært avhengig av hjelpemidler de siste årene og også slitt med kroniske smerter. Pasienten har fått tilbud om fysikalsk rehabiliteringsopphold flere ganger tidligere, men har da selv avsluttet behandlingsopplegget.
Aktuelt:
Vedtakskontor i kommunen tildelte på nytt korttidsplass i institusjon for rehabilitering, da pasienten ønsket å trene seg opp til bedre funksjonsnivå. Sykehjemslege ga vedtakskontoret innspill om begrenset rehabiliteringspotensiale ut fra tidligere erfaringer, men ønsket samtidig å gi pasienten en ny sjanse.
Forløp og samarbeid:
I samarbeid med pasienten ble det laget en plan for rehabilitering, men samarbeidet var utfordrende og pasienten fulgte ikke planen. Fysioterapeut fikk gjennomført trening to ganger i uken, men pasienten ville ikke trene med noen andre. Sykehjemslege hadde flere samtaler med pasienten som legen oppfattet som gode og fortrolige, men det viste seg at avtaler som ble laget ble brutt.
Rusproblematikk:
Pasienten ruset seg i avdelingen, forlangte en del ekstraservice fra personale og ble oppfattet som verbalt og fysisk truende mot helsepersonell og medpasienter. Ansatte opplevde at pasienten tok mye av ressursene i avdelingen og at dette gikk ut over hjelpen andre pasienter trengte. Ansatte inkludert sykehjemslege oppfattet at pasienten ikke hadde nytte av rehabiliteringen. Pasienten ønsket selv å bli i avdelingen, og ga uttrykk for redsel med tanke på utskrivelse, fremtiden og videre utredning.
Smerteproblematikk:
Pasienten ga uttrykk for sterke smerter og det ble gjort forandringer i LAR-behandlingen for å lindre dette. Vedkommende opplevde ikke bedring og la skylden på de ansatte for manglende smertelindring. Ortoped ble kontaktet for å få en ny vurdering/utredning med tanke på årsak til smerter, men undersøkelser viste ingen nye funn.
Sykehjemslegen ga til slutt pasienten tre valg for veien videre:
- - Vurdere fortsatt rehabiliteringsopphold under forutsetning av at poliklinisk time hos ortoped ble fulgt opp av pasienten
- - Sykehusinnleggelse for behandling av smerteproblemtikk
- - Utskrivelse til hjemmet
Pasienten ga uttrykk for redsel og ønsket ikke videre utredning. Sykehjemslege skrev ut pasienten til omsorgsbolig og anbefalte at hjemmerehabilitering måtte vurderes neste gang pasienten ble vurdert for rehabilitering. Det var fortsatt usikkerhet knyttet til pasientens funksjonsnivå. Det ble derfor holdt av en sykehjemsplass ved et sykehjem i kommunen et par uker etter utskrivelsen, i tilfelle det ville vise seg at pasienten hadde behov for høyere omsorgsnivå enn tjenester i egen omsorgsbolig.
Berørte parters syn og deres interesser i saken
Pasienten: Hadde et ønske om å bli bedre. Ønsket opptrening til høyere funksjonsnivå. Var redd for å skrives ut og redd for utredning. Pasienten sa at hen ruset seg på grunn av angst og at rusen hadde begynt som selvmedisinering.
Vedtakskontor: Ønsket å ivareta prinsipp om forsvarlig hjelp og likebehandling.
Rus- og psykisk helsetjeneste: Mente at pasienten kunne klare seg i omsorgsbolig.
LAR-kontakt: Mente at pasienten kunne skrives ut hvis rehabiliteringsoppholdet var nytteløst.
Ansatte i avdelingen: Var usikre på om det var riktig at pasienten skulle bruke så mye av avdelingens ressurser uten bedring av funksjonsevne, samtidig som de var usikre på om det var riktig å la pasienten «seile sin egen sjø».
Sykehjemslege: Mente at det var behov for opptrening som kunne være livsforlengende og til nytte, men dette var avhengig av oppfølging i etterkant av opptrening. Var i tvil om nytten av rehabilitering da tidligere forsøk hadde vært mislykket, men ønsket å gi pasienten en ny sjanse. Kjente på ansvar for at avdelingens ressurser ble til nytte for flest mulig. Var usikker på om pasienten var godt nok smertelindret, men ønsket ikke å forverre situasjon ved å gi avhengighetsskapende medisiner.
Fastlege: Understreket at pasienten ikke måtte gis avhengighetsskapende medisiner.
Medpasienter: Belastet bl.a. ved at pasienten lagde mye støy i avdelingen.
Verdier og prinsipper
Autonomi er et grunnleggende prinsipp innen helsetjenesten. Helsepersonell har en forpliktelse til å respektere autonome personers evne til å ta beslutninger. En forutsetning for å kunne ta beslutninger om helsehjelp på egne vegne (samtykke til helsehjelp), er evnen til å forstå hvorfor helsehjelpen anbefales og konsekvenser av at den blir gitt/ev. ikke gitt. I dette prinsippet ligger også retten til å bli informert og til å ta egne valg med frihet fra ytre press.
I denne situasjonen var det tvil om pasienten var samtykkekompetent i ruset tilstand. Samtidig ble pasienten oppfattet som reflektert i samtaler med sykehjemslege. Pasienten var preget av ambivalens og ønsket både å bli bedre og å ruse seg. Behov for rus overstyrte ønsket om bedring. Det synes som at ivaretakelse av autonomi, men med pasientens stadige ambivalens, skapte utfordringer for personalet. Dette handlet også mye om personalets følelser, samt hensynet til velgjørenhet og rettferdighet.
Autonomien er tosidig. Helsepersonell skal legge til rette for autonomi, men pasienten må også gripe muligheten for at verdien skal gi mening. I et recoveryperspektiv kan autonomi forstås som muligheter som ligger i å ta ansvar for valg som leder til bedring. Dette forutsetter støtte. Sykehjemslege la til rette for pasientens autonomi ved gjentatte anledninger gjennom oppholdet, i form av jevnlige samtaler. Personalet la til rette for autonomi så langt det lot seg gjøre innfor avdelingens rammer. I denne situasjonen ønsket pasienten kun å bli værende i avdelingen, men ønsket ikke å følge treningsopplegget.
Velgjørenhetsprinsippet handler om helsepersonellets forpliktelse til å handle til pasientens fordel og til å avveie fordeler og ulemper mot hverandre. Det handler videre blant annet om å beskytte og forsvare andres rettigheter, forbygge at andre blir skadet, hjelpe personer med skader og fjerne tilstander som vil forårsake skade på andre.
I denne situasjonen ville sykehjemslegen gjerne hjelpe pasienten til bedre funksjon da det fantes mulighet til bedring. Smerteproblematikken vanskeliggjorde pasientens situasjon. Sykehjemslegen ønsket ikke å gi avhengighetsskapende smertestillende medisiner, en vurdering som ble støttet av fastlegen. Dette forstås da som at legen vurderte at ulempene for pasienten ved å gi slike medisiner veide tyngre enn fordelene. Usikkerhet rundt bakgrunnen for pasientens ønsker om smertestillende utfordrer både helsepersonell og pasienten. Det kan virke svært vanskelig å skille suget etter rus fra smerteopplevelser, noe som utfordrer tillemping av velgjørenhetsprinsippet.
Ikke skade-prinsippet handler om forpliktelsen til å unngå å påføre skade. Det handler i utgangspunktet om at helsepersonell skal unnlate å utføre handlinger som er skadelige.
I lys av dette prinsippet kan sykehjemslegens beslutning om ikke å gi avhengighetsskapende smertestillende medisiner, forstås som et ønske om ikke å påføre pasienten ytterligere skade knyttet til hans rusproblematikk. Etikkrådet har begrenset kompetanse knyttet til fagfeltet rus. Det er likevel kjent at det innenfor området er ulik faglig tilnærming til denne problemstillingen.
Å unnlate å gi rehabilitering ved å skrive pasienten ut ville kunne føre til redusert livskvalitet. Sykehjemslegens forslag om hjemmerehabilitering var et tiltak som kunne ivaretatt dette prinsippet, selv om det var knyttet usikkerhet til om dette lot seg gjennomføre.
Rettferdighetsprinsippet er forpliktelsen til å sørge for en rimelig fordeling av fordeler og ulemper, og mest mulig lik behandling uavhengig av bakgrunn for behov. I denne saken var rettferdighetsprinsippet utfordret med tanke på fordeling av ressurser i avdelingen, samt tildeling av begrenset antall rehabiliteringsplasser. Pasienters rehabiliteringspotensiale vil variere avhengig av en rekke faktorer, slik som motivasjon, fysiske, psykiske og mentale forutsetninger. Helsepersonell skal sørge for at rettigheter blir ivaretatt, samtidig som nytten må vurderes. Dette kan være utfordrende, også i denne saken.
Trygghet. Pasienten ønsket å være i avdelingen, selv om vedkommende ikke fulgte plan for rehabilitering. Samtidig var pasienten redd for å skrives ut. Det kan synes som at pasienten opplevde en form for trygghet og omsorg under oppholdet. Pasientens adferd skapte til tider utrygghet for personale og medpasienter. Muligheter for å skape trygghet i møte med pasienters adferdsutfordringer forutsetter egnede rammer i en avdeling, noe det er begrensede muligheter for i en ordinær rehabiliteringsavdeling.
Lovverk, føringer og retningslinjer
Helse- og omsorgstjenesteloven
I henhold til helse- og omsorgstjenesteloven (hol.) skal kommunen sørge for at personer som oppholder seg i kommunen tilbys nødvendige helse- og omsorgstjenester. Helhetlige og koordinerte tjenester poengteres i flere lovverk, retningslinjer og veiledere. Blant annet i hol. kap. 7 og Nasjonal veileder for Rehabilitering, habilitering, individuell plan og koordinator vises det til kommunens ansvar for at det opprettes koordinator og at pasienter tilbys individuell plan. Slik saken fremstår, har innbygger behov for koordinerte og sammensatte tjenester, også innenfor fysikalsk rehabilitering.
Meld. St. 38: Nytte, ressurs og alvorlighet, prioritering i helse- og omsorgstjenesten
Tiltak i helse- og omsorgstjenesten skal prioriteres utfra tre kriterier: Nytte, ressurs og alvorlighet.
De tre kriteriene inngår i de samlede prinsippene for prioritering. I tillegg foreslår «Blankholm-utvalget» å ta inn mestring i nytte- og alvorlighetskriteriet for prioritering i de kommunale helse- og omsorgstjenestene. I denne saken ble tiltakene vurdert til å kunne gi stor nytte med tanke på bedret funksjon, noe som igjen ville gi økt mestring. Dette var avhengig av at pasienten klarte å følge rehabiliteringsplan. Når dette ikke ble oppnådd ansås nytten å være begrenset.
Helsepersonelloven
«Lovens formål er å bidra til sikkerhet for pasienter og kvalitet i helse- og omsorgstjenesten, samt tillit til helsepersonell og helse- og omsorgstjenesten». I henhold til Helsepersonelloven (hpl) § 4 skal helsepersonell utføre sitt arbeid i samsvar med de krav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp som kan forventes utfra helsepersonellets kvalifikasjoner, arbeidets karakter og situasjonen for øvrig. Det handler om helsepersonellets plikt, som i dette tilfellet blir utfordret av at pasienten ikke tar imot anbefalte hjelpetiltak. Dette oppleves utfordrende for ansatte.
Pasient- og brukerrettighetsloven
Der hol. og hpl. gir kommunen og helsepersonell plikt, gir pasient- og brukerrettighetsloven (pbrl.) pasienter og brukere tilsvarende rettigheter til nødvendig hjelp og et verdig tjenestetilbud. § 2-5 gir pasient med behov for langvarige og koordinerte helse- og omsorgstjenester rett til å få utarbeidet individuell plan. § 2-5b gir pasienten rett til å få oppnevnt koordinator.
Råd
Sett i lys av sakens kompleksitet kan flere handlingsalternativer være aktuelle. Å la pasienten få bli i avdelingen kunne ha bidratt til at pasientens opplevelse av trygghet ble møtt, selv om dette ikke ville bidra til bedret funksjon. Personer med sammensatte utfordringer har behov for integrerte tjenester, og en forutsetning for å oppnå både trygghet og bedring avhenger ofte av i hvilken grad en får til nettopp dette.
I denne saken kunne det være aktuelt å vurdere sammensetningen av ansvarsgruppe, for sammen å nå pasientens mål med rehabiliteringen. I en individuell plan bør likeledes fysikalsk rehabilitering ha en helhetlig tilnærming der tjenestene som pasienten mottar henger sammen.
Etikkrådet ser utfra dette to alternative anbefalinger:
- - Ved rehabilitering i institusjon: Anbefaler at rus- og psykisk helsetjeneste er involvert underveis i behandlingen.
- - Hjemmerehabilitering: Anbefaler at hjemmerehabiliteringsteam jobber tett med rus- og psykisk helsetjeneste og ev. øvrig hjemmetjeneste.
Slik sett vil pasientens autonomi bli ivaretatt, forutsatt krav om at pasienten samarbeider. Prinsippet om velgjørenhet og rettferdighet vil også kunne ivaretas på en bedre måte.