Det etiske problemet og fakta i saken
En kohort i denne sammenheng betyr en fast gruppe beboere og ansatte som i minst mulig grad blandes med andre grupper slik at hvis én person i en bogruppe er smittet, så må alle i bogruppen isoleres i en kohort og ikke ha kontakt med andre. Ved smitte i en bogruppe skal vedkommende som er smittet isoleres på eget rom.
Saken omhandler en eldre beboer med kognitiv svikt og mangelfull forståelse for smittevernregler. Vedkommende er fysisk sprek og er vant til å vandre mye rundt for å ha det bra. Vedkommende går mye mellom korridor, stue og kjøkken. Når beboeren har mulighet, åpner vedkommende gjerne kjøkkenskapene og går også ofte inn på rommet til andre beboere.
Beboer har blitt testet for Covid-19, men prøvesvar foreligger ikke enda. Ansatte opplever det som utfordrende og vanskelig å skjerme beboeren fra de andre beboerne. Ansatte må eventuelt bruke fysisk tvang for å isolere beboeren inne på rommet for å forhindre at vedkommende beveger seg i fellesarealer og inn på andres rom. Ansatte uttrykker bekymring og er utrygge for at smitten kan spre seg til de andre i bogruppa. Personer med Covid-19 kan smitte før de selv får symptomer, og de ansatte spør seg om skaden allerede har skjedd og flere allerede kan være smittet dersom svaret på Covid-19-testen er positiv for denne beboeren.
Berørte parters syn og interesser
Beboer: Er glad og fornøyd når vedkommende får holde på med det vedkommende har lyst til, men blir sint og utagerende dersom vedkommende blir stoppet. Reagerer med utrygghet og uro når ansatte bruker smittevernutstyr. Har det best i vante og trygge omgivelser. Beboeren kan reagere negativt på å bli flyttet ut av avdelingen.
Medbeboere: Deres syn på saken er ikke kjent, men det er i deres interesse å unngå å bli smittet av Covid-19. De fleste vil kanskje ikke forstå hva smitte innebærer av risiko for sykdom og død.
Helsepersonell: De ansatte er fortvilet fordi de ikke klarer å skjerme beboer fra de andre for å forhindre videre smitte. Samtidig må de begrense beboer i hva vedkommende kan gjøre, noe som påvirker livskvaliteten. De uttrykker at de ikke klarer å ivareta beboer på en god måte.
Leder: I tillegg til å hindre smitte til andre beboere, er det vanskelig å beskytte personalet mot smitte. Beboer kan bli utagerende hvis vedkommende blir stengt inne på rommet sitt, i tillegg kan ansatte med smittevernspåkledning være en negativ faktor for beboers ro.
Pårørende: Pårørende er redde for at beboeren ikke skal få så god pleie som man vanligvis får. Pårørende til de andre beboerne er redde for at deres nære skal bli smittet.
Kommunen: Har opprettet en egen avdeling for pasienter som er smittet av Covid-19. De ønsker å hindre smittespredning i institusjoner, samtidig som at alle pasienter får gode og forsvarlige tjenester.
Involverte verdier og prinsipper
Velgjørenhet: Dette prinsippet tilsier at helsepersonell skal legge til rette for det som er best for pasientene. I denne situasjonen betyr det å skjerme de andre beboerne fra å bli smittet. Samtidig ønsker de ansatte å gjøre det beste for den aktuelle beboer slik at vedkommende kan opprettholde sin livskvalitet.
Ikke skade-prinsippet: Helsepersonell har en plikt til å sørge for at pasienter ikke utsettes for skade. Vi skal handle slik at vi bidrar til å forebygge og hindre at skade oppstår, og beskytte pasientene. I denne saken dreier prinsippet seg om ikke å skade andre beboere ved å påføre dem smitte. Beboere i sykehjem er i risikogruppe og har en høy risiko for et alvorlig sykdomsforløp og død. Pasienter med kognitiv svikt vil ofte ikke kunne forstå hvilken fare de kan utsette andre for. Ansatte kan ikke som fagpersoner se på at den smittede beboeren smitter sine medbeboere. I dette tilfellet veier ikke-skade-prinsippet tungt.
Autonomi: Selvbestemmelse er et grunnleggende prinsipp i helsetjenesten og det rangeres vanligvis høyt når vurderinger og beslutninger skal tas. Selvbestemmelse for denne beboeren vil være at vedkommende kan vandre fritt i avdelingen. Pasienter med kognitiv svikt vil ofte ikke forstå hvilken fare de kan utsette andre for, og spørsmålet er om beboerens rettigheter kan avskjæres på grunn av smittefare. Det må være hjemmel i lov for å bruke tvang ovenfor beboeren.
Autonomi for medbeboere går ut på at de selv må få bestemme hvilken risiko de blir utsatt for. Det er sannsynlig at de ikke ville velge at beboeren skal vandre rundt og potensielt smitte dem.
Rettferdighet: Personalet vil bruke mye tid og ressurser (eventuelt fastvakt) på én beboer i dette tilfellet, for å sikre at de andre ikke blir smittet. Det kan innebære mindre bruk av tid og ressurser på de andre beboerne. Å bruke ressurser på å begrense smitte kan være ressursbesparende på sikt.
Aktuelle lovverk/retningslinjer
Når det er snakk om pasienter som er, eller kan være, smittet med Covid-19, vil først og fremst smittevernloven regulere de aktuelle forhold. Dersom pasienten frivillig går med på testing, karantene og isolering, er det selvfølgelig den mest ønskede situasjonen. De fleste pasienter vil også kunne forholde seg på en adekvat måte til dette. Pasienter flest ønsker ikke å smitte andre pasienter, ansatte eller pårørende.
I noen tilfeller vil det kunne oppstå situasjoner med pasienter der man mistenker smitte, men pasienten motsetter seg testing (og eventuelt andre smitteverntiltak). I slike situasjoner kan det treffes vedtak med hjemmel i smittevernloven om tvungen testing av pasienter og også tvungen isolering. Det er etter smittevernloven ikke noe krav om noen underliggende diagnose eller tilstand. Dersom det haster mer enn den tiden det tar å treffe vedtak med hjemmel i smittevernloven, kan man benytte regler om tvang i øyeblikkelig hjelp-situasjoner, for eksempel helsepersonelloven § 7, eventuelt nødrett etter straffeloven § 17. Dette inntil man rekker å treffe nødvendige vedtak etter smittevernloven.
Ved mistanke om smitte, må lege/kommuneoverlege kontaktes for å avklare situasjonen, og behov for eventuell tvungen testing. For at det etter smittevernloven skal være grunnlag for tvungen testing, må det foreligge en viss sannsynlighet for at vedkommende kan være smittet. Det er vel rimelig å anta at denne terskelen ikke er spesielt høy i et så sårbart og utsatt miljø som et sykehjem i utgangspunktet er.
Handlingsalternativer
- - Finne en annen måte å skjerme beboer på enn inne på rommet. F.eks. stenge av en stue.
- - Definere hele bogruppen som en kohort selv om bare én beboer er smittet.
- - Skille friske og smittede beboere.
- - De som er smittet skal om mulig isoleres på rommet.
- - Flytte de smittede til en annen, tilrettelagt avdeling.
- - Utarbeide beredskapsplan ved mange smittede.
- - Se på erfaringer andre sykehjem har gjort seg.
- - Kommuner kan søke Helsedirektoratet om dispensasjon for å gjennomføre tvungen testing og isolasjon i sykehjem.
- - Forebygge smitte: avstand, kortest mulig tid tett på og munnbind i situasjoner hvor ansatte er tett på beboer. Fordrer god nok tilgang på smittevernutstyr.
Etikkrådets vurdering
Etikkrådet har lagt størst vekt på ikke-skade-prinsippet i denne saken. Det er ikke riktig å la en pasient smitte andre pasienter dersom det er praktiske grunner til at beboer ikke blir flyttet til egnet sted for isolering. Etikkrådet anbefaler å flytte smittede beboere til en annen enhet og å legge planer for ulike løsninger. Ideelt sett bør man samle beboere med Covid-19-virus i en avskjermet del av sykehjemmet, eventuelt flytte de til dedikerte sykehjem (kohortisolering).