Koordinerer helsetjenester til eldre med kronisk sykdom
Hopkin ElderPlus er et frivillig helseprogram som sikrer koordinerte helsetjenester til eldre med kronisk sykdom. Målet er at denne gruppen, som i utgangspunktet kvalifiserer til sykehjemsopphold, skal kunne bo hjemme lenger med utvidet og koordinerte helse- og dagsentertilbud.
Tverrfaglig team ved Hopkin ElderPlus
Nurse Practitioner (NP) har alle forskrivningsrettigheter og behandleransvar ved Hopkin ElderPlus. Det medisinske teamet består av to NP og en geriater, som samarbeider i et større tverrfaglig team:
- Sykepleiere som jobber med hjemmetjenester, på dagtilbudet i klinikken og inne på behandlingsklinikken.
- Ergoterapi og fysioterapiavdelingen har ansvar for tilpasning av hjemmet og rehabiliteringstiltak.
- Sosionomer
- Ernæringsfysiolog
- Prest
- Aktivitører og pleieassistenter på dagsenteret
Pasientens behandlingsplan blir skrevet årlig og hele teamet har tverrfaglige møter hvert halvår hvor felles overordnede mål for pasienten blir diskutert og bestemt. I disse møtene blir pasienten og pårørende invitert til å delta.
Helhetlig oppfølging av pasienter
Hopkins ElderPlus er organisert som et primærhelseteam i Norge, men jobber på en litt annen måte. Jeppestøl og Farsjø ser enda tydeligere hvordan en avansert geriatrisk sykepleier kan arbeide i alle ledd i helsetjenesten.
– Vi observerte at NP er sentrale i teamet fordi de har god kjennskap til pasientene og deres familier. De følger opp pasientene uavhengig av hvor de er i forløpet og på tvers av tjenestenivå. Hvis pasienten blir innlagt på sykehus eller sykehjem vil NP delta i behandlingsplanleggingen, forklarer Farsjø.
– NP bringer den helhetlige kjennskapen til pasientens situasjon med seg når pasienten blir akutt syk. En slik oppfølging av pasientene over tid og på tvers av tjenestenivå kan være aktuell i Norge også. AGS kan synliggjøre pasientenes helhetlige sitasjon ved å presentere pasientens sykehistorie, sosiale forhold, personlige ressurser og preferanser, sier Jeppestøl.
Involvering av pårørende
Hopkin ElderPlus gir kun hjemmetjenester på dagtid og mer begrensede tjenester sammenlignet med Norge. Medisinadministrering er overlatt til pårørende, svært få pasienter får fylt medisin-dosett av sykepleier. Pårørende har også omsorgsoppgaver som sårstell og daglig hjelp til personlig hygiene. NP har derfor en viktig rolle med å gi opplæring til pårørende.
NP vurderer hvordan de pårørende følger opp pleie og omsorgsoppgavene, men har i liten grad ressurser som hjemmetjenester dersom pårørende ikke følger opp for eksempel medisinadministrering.
– I ettertid har vi reflektert over noen av de gode sidene ved helsevesenet i Norge. Vi kan i større grad sikre medisinsk behandling i hjemmet og kvalitetssikre helse og omsorgstjenestene ved at vi tilbyr hjemmesykepleie 24 timer i døgnet, sier Jeppestøl.
Hopkin ElderPlus har som målsetning at pasienten skal bo hjemme så lenge så mulig.
– De utmerker seg med å jobbe med helsefremmende og forebyggende tiltak. Pasienten blir i veldig stor grad involvert i egen helseomsorg og de viktige beslutninger, forklarer Jeppestøl.
– Mange brukere vi traff, ga uttrykk for at de var svært fornøyde med sin NP fordi de ble fulgt godt opp med nødvendige tiltak, sier Farsjø.
Telemedisin og kvalitetsutvikling
I New York møtte Farsjø og Jeppestøl blant annet en NP som jobber med kvalitetsutvikling innen telemedisin, hun utvikler pasientundervisning til personer med hjertesvikt. NP har fokus på at pasientene på sikt skal bli selvstendige gjennom å forstå symptomene på hjertesvikt for å kunne vurdere egen helsetilstand.
– Pasientene får telemedisin kun i en avgrenset periode, og må dermed lære å vurdere målingene de tar daglig eller ukentlig. NP fokuserer også på å gi pasienten et utvidet ordforråd slik at de lettere kan kommunisere til legen /helsepersonell dersom tilstanden forverret seg, forklarer Jeppestøl.