Bruk av tvangsmidler innen psykisk helsevern er hjemlet i lov og terskelen for bruk av tvang skal være høy. En praksis med åpen dør på sengepost er et anbefalt verktøy i litteraturen for å redusere bruken av tvang, men tidligere observasjonsdata har ikke tilstrekkelig dokumentert risikobilde og eventuell økning i andre tvangsmidler som konsekvens.
Erfaringer med åpen dør ble testet ut som randomisert studie ved to av fem akuttposter ved Lovisenberg diakonale sykehus over en periode på ett år, fra februar 2021 til februar 2022, og gav gode resultater.
Å åpne dørene handler om å gi pasienten autonomi, som et bruker-fokusert tiltak med hensikt å styrke den terapeutiske alliansen mellom pasient og personal.
– Vi ønsket å se på hele pasientgruppen ved innleggelse, også ved å inkludere tvangsinnlagte, og lagde derfor en randomisert studie med bruk av sykehusdata. Av sykehusets fem akuttposter ble dørene åpnet ved to tilfeldig valgte poster, mens de resterende tre fungerte som kontrollposter, forklarer Nikolaj Kunøe, førsteamanuensis ved UiO og prosjektleder for studien som er publisert i tidsskriftet The Lancet Psychiatry.
Helt konkret sammenlignet studien bruken av tvang med og uten åpen dør; den vurderte liggetiden per pasient ved de ulike postene; og pasienter ble spurt om deres opplevelser.
Tvangsbruken gikk ikke opp ved åpen dør-postene sammenlignet med akuttpostene med stengt dør; liggetiden per pasient var kortere ved åpen dør-postene; og pasientene selv meldte at opplevelsen av tvang var lavere ved åpen dør-postene, samt at opplevelsen av trygghet var høyere.
Endring i praksis
Mange av pasientene ved akuttpostene har stort funksjonsfall ved innleggelse og vel 75 prosent var innlagt ufrivillig, i hovedsak grunnet fare for alvorlig skade på egen eller andres helse.
Pasientene i studien ble tilfeldig fordelt, med unntak av personer som juridisk var forhindret i å oppholde seg på en åpen-post ved dom eller som hadde dokumentert historie med vedvarende vold også etter stabilisering av psykotiske symptomer.
Studiegrunnlaget utgjorde 650 pasienter hvorav 556 pasienter ble inkludert og 94 ble ekskludert.
– Dørene ved de to åpen dør policy postene ble som utgangspunkt holdt åpne fra 09.00 til 21.00 hver dag, men det var likevel en forventing til pasienten om å ha dialog med de ansatte før en forlot posten. I kontrollgruppen mottok pasientene behandling som vanlig og dørene forble låst til enhver tid. Pasientens frihet til å gå ut ved disse postene var avhengig av den individuelle risikovurdering ansatte og behandlerteam hadde gjort.
Planleggingen av studien startet allerede i 2019. Et viktig premiss for studiens suksess, har ifølge Kunøe vært involvering av de ansatte før, under og etter. De ansatte har hatt en stor rolle fra starten. Når dørene er åpne må personalet løpende vurdere risikoen for den enkelte og i hvilken grad pasienten er i stand til å gå ut på egen hånd eller om den må ha følge.
– Den fysisk åpne døren er resultat av at ansatte lykkes i å etablere samarbeid med pasienter som kan være alvorlig svekket i sin psykososiale fungering, basert på holdningen om at å tydelig forsøke samarbeid vil styrke tilliten og pasientenes frivillige bruk av helsetjenester i fremtiden.
– Å åpne døren høres enkelt ut, men dersom du ikke gjør andre grep samtidig så blir det katastrofe. Det handler om å gjøre ting annerledes; tettere pasientoppfølging og bedre kommunikasjon. Endring kan være vanskelig. Derfor er det så viktig at de ansatte var med på planleggingen fra starten og bidro til å påvirke hvordan vi skulle møte endringene.
Sammensatt utfordringsbilde
Sykehuset har siden 2022 innført åpen dør-praksis ved samtlige av sykehusets fem akuttposter. Det jobbes nå med flere artikler som ser på erfaringene ved å åpne dørene.
– Dette er den første randomiserte studien som dokumenterer hvordan en åpen dør-metode, som vektlegger pasientautonomi og samarbeid, kan implementeres ved en psykiatrisk akuttpost uten økt fare for bruk av tvang og voldelige hendelser, sier Kunøe. Det er også den første randomisert-kontrollerte studien i sitt slag, i Norge og internasjonalt.
Hva framtiden vil vise for de åpne akuttpostene, det vites likevel ikke.
– Vi har jobbet med denne studien i over 5 år. Når vi forsker i klinisk praksis over så lang tid, kan man ikke isolere studien fra omverden og velge bort de endringer som skjer ellers i samfunnet, sier Kunøe.
– Når vi ser på døgnposter over hele landet, ser vi en utvikling der domstol og politi i større grad legger inn pasienter og legger føringer for graden av-, og typer autonomi pasientene kan ha.
– Vi ser en stor økning i pasienter innlagt under ulike paragrafer i straffeloven hvor det er spørsmål om alvorlig psykisk lidelse. Vi ser også en stor økning i antallet dommer til tvunget psykisk helsevern. Når vilkårene for disse iverksettes for én pasient på en post, kan det bli vanskeligere å ha dørene åpne, og vilkårene for en person vil i praksis innskrenke friheten til alle de andre pasientene på den samme posten.
Studien er finansiert av Helse Sør-Øst og Norges forskningsråd.
En versjon av denne saken er også publisert på forskning.no.
Referanse: Rustad Indregard, Anne Marthe; Nussle, Hans Martin; Hagen, Milada; Vandvik, Per Olav; Tesli, Martin Steen; Gather, Jakov & Kunøe, Nikolaj (2024). Open-door policy versus treatment-as-usual in urban psychiatric inpatient wards: a pragmatic, randomised controlled, non-inferiority trial in Norway. The Lancet Psychiatry. ISSN 2215-0374. 11(5), p. 330–338. doi: 10.1016/S2215-0366(24)00039-7.