Bedømmelseskomité
1. opponent: Docent Christina Åhrén, Institutionen för biomedicin, Sahlgrenska Akademin, Göteborgs Universitet
2. opponent: Professor, overlege dr.med. Henrik Carl Schønheyder, Aalborg Hospital, Århus Universitetshospital, Aalborg
3. medlem av bedømmelseskomitéen: Professor Olaf Gjerløw Aasland, Institutt for helseledelse og –økonomi, Universitetet i Oslo
Leder av disputas: Professor dr.med. Bjørgulf Claussen, Institutt for allmenn- og samfunnsmedisin, Universitetet i Oslo
Veileder: Hovedveileder: Preben Aavitsland, avdelingsdirektør ved Avdeling for infeksjonsovervåking, Nasjonalt folkehelseinstitutt. Biveileder: Professor dr.med. Per Nafstad, Seksjon for forebyggende medisin og epidemiologi, Institutt for allmenn- og samfunnsmedisin, Universitetet i Oslo
Sammendrag
TITTEL: Lærdommer etter Dent-O-Sept-saken
Dent-O-Sept munnpensler forårsaket det største, vitenskaplig dokumenterte utbruddet av Pseudomonas-infeksjoner og ble oppdaget i Norge i 2002. Bakterien Pseudomonas aeruginosa rammer først og fremst de sykeste av de sykeste. Pseduomonas-bakterier med identisk ”fingeravtrykk” ble funnet hos 231 pasienter ved 24 ulike sykehus, i en rekke Dent-O-Sept munnpensler og i produksjonsutstyret ved fabrikken de ble laget ved. 71 av de smittede pasientene døde mens de lå på sykehus. Ingen ble stilt strafferettslig ansvarlig for utbruddet.
Overlege Bjørn G. Iversen ved Folkehelseinstituttet var hovedansvarlig for utbruddsoppklaringen, og i sin doktorgradsavhandling ”Pseudomonas aeruginosa infections in Norway” redegjør han for de ulike delene av utbruddsoppklaringen og de lærdommene en kan trekke av saken. – Det må settes strengere krav til mikrobiologisk renhet for medisinsk utstyr, særlig det som brukes til de mest sårbare pasientgruppene, konkluderer Iversen. En tredel av pasientene ble ikke smittet direkte fra munnpenslene, men indirekte via sykehuspersonalet, medisinsk utstyr og miljøet. –
Smittevernrutinene i sykehus må bedres, slår Iversen fast.
I komplekse utbruddssituasjoner med svært mange aktører kan det være vanskelig å si hvilke aktører som var ansvarlige for utbruddet og for hvor stort det ble. I denne saken hadde mange begått feil. Særlig kontrafaktisk argumentasjon og erstatningsjuridiske teorier ble funnet nyttige for å belyse kausalitet.
Alvorlig Pseudomonas-infeksjon er sjeldent forekommende, men svært alvorlig for de som rammes, én av tre dør. Pasienter med kreft og andre alvorlige sykdommer i blod og lymfe rammes hyppigst av slike infeksjoner. .
Kontaktperson
For mer informasjon, kontakt Ivar Alver .