Disputas: Dag Gundersen Storla

Cand.med. Dag Gundersen Storla ved Institutt for allmenn- og samfunnsmedisin vil forsvare sin avhandling for graden ph.d. (philosophiae doctor): Tuberculosis – meeting the challenge of a global pandemic at molecular level

Bedømmelseskomité

1. opponent: Professor Donald A. Enarson, MD, Dep. of Medicine, University of Alberta, CANADA
2. opponent: Dr. Kristin Kremer, National Institute for Public Health and the Environment (RIVM), Tuberculosis Reference Laboratory, The Netherlands
3. medlem av bedømmelseskomitéen: Professor em. Morten Harboe, Imm. institutt RH, Oslo

Leder av disputas:  Professor dr.med. Akthar Hussain, IASAM, Universitetet i Oslo

Veileder:  Hovedveileder: Professor dr.med. Gunnar Bjune, Seksjon for internasjonal helse, Institutt for allmenn- og samfunnsmedisin, UiO. Biveileder: Professor dr.med. Bjørn Myrvang, Kompetansesenteret for import- og tropesykdommer UUS, Fakultetsdivisjon Ullevål universitetssykehus.

Sammendrag

Tuberkulose – hvordan møte utfordringene fra en ny verdensepidemi?

Fra 1980-årene snudde den lange trenden med fallende tuberkuloseforekomst over hele verden. Etter dette har tuberkulosen vært på frammarsj, og det er særlig en familie av stammer som først ble påvist i Beijing-området av Kina som har spredd seg raskt. Noen av Beijing-stammene har en høyere virulens og utvikler raskere resistens mot antibiotika. Det har også kommet rapporter om at BCG-vaksinen ikke beskytter mot disse stammene, og at de derfor raskt vil komme til å dominere i land der vaksineprogrammet er effektivt.

De fleste arvestoff-studier har vist at Beijing-stammene er på fremmarsj i Asia, men de har vært gjort i storbyer og sentrale strøk. I hovedstaden Dhaka i Bangladesh fant en studie 32% Beijing-stammer. Vi stilte oss spørsmålet om det også var slik i avsidesliggende områder, og gikk i gang med en studie i Sunamganj-området, som ligger i nord-øst, helt på grensen mot fjellene i India. Blant de over hundre pasientene vi tok spyttprøve fra fant vi bare to Beijing-stammer. Dette tyder på at disse stammene er nylig introdusert, at de har nådd sentrale strøk, men ikke ut i periferien. Vi fant at et flertall av stammene tilhørte den såkalte East African-Indian (EAI) familien, som sannsynligvis har vært i området så lenge det har bodd mennesker der. Dette ble også bekreftet av at nesten alle stammene hadde et unikt DNA ”fingeravtrykk” som ikke liknet andre stammer, noe som tyder på at pasientene var blitt smittet for mange år siden, at de ikke var nysmittede.

Vi gjorde også resistensbestemmelser for å se hvilke antibiotika tuberkelbasillene var følsomme mot. Nesten alle stammene var følsomme for isoniazid, rifampicin, pyrazinamid og etambuthol, de medikamentene som benyttes ved førstegangsbehandling, kun 2 % var multiresistente. Det betyr at det nasjonale tuberkuloseprogrammet fortsatt er effektivt, men at man må arbeide hardt for å finne alle som har tuberkulose og behandle dem effektivt slik at Beijing-stammene ikke sprer seg videre, og at ikke flere og flere stammer blir resistente.

Vi prøvde også å utvikle et enkelt verktøy for at de lokale tuberkuloseprogrammene bedre kan overvåke smittesituasjonen. Vi hadde lagt merke til at de fleste pasientene husket temmelig nøyaktig når symptomene på tuberkulose debuterte. Lungetuberkulose er vanligvis smittsom fra den dagen pasienten begynner å hoste til i gjennomsnitt to uker etter at han har startet behandling. Ved å registrere antall dager for hver pasient, og lage et anslag for hvor mange man ikke har diagnostisert, går det an å kalkulere totalt antall ”smittedager” i en befolkning. Vi gjorde dette i Amhara-distriktet av Ethiopia, og fant at det var 4284 smittedager per 100 000 innbyggere. Det er særlig interessant å se hvordan dette tallet utvikler seg over tid, både som et mål på tuberkuloseepidemien og hvor godt det lokale tuberkulooseprogrammet fungerer.

I Norge gjorde vi en studie på helsepersonell som hadde blitt utsatt for pasienter med åpen lungetuberkulose uten å være beskyttet. Tidligere har det vært vanlig å teste alle som har over to timers nærkontakt med tuberkulin (Mantoux) test. Dersom denne er positiv, blir helsearbeideren fulgt i tre år med årlige røntgenbilder. Dette er en ressurskrevende prosedyre, og medfører også mye engstelse. Fordi tuberkulintester har en så lav spesifisitet, ble det mange falskt positive. Ved avdelinger med mye smitte blir ofte over halvparten av personalet definert som infiserte. Nye tuberkulosetester basert på interferon-gamma respons hos tuberkulosespesifikke lymfocytter (IGRAs) har vist seg å ha en nær hundre prosent spesifisitet. Vi valgte oss ut en av dem, som kalles T-spot.TB, og testet 155 eksponerte helsearbeidere fra Ullevål- Akershus- og Haukeland universitetssykehus samt 48 friske frivillige både med Mantoux og T-spot.TB. Hele 27% kom ut som infiserte med TB på Mantoux, mens bare 3 % hadde en positiv T-spot.TB. Det finnes ingen gullstandard som gir ”fasiten” på hvor stort det reelle tallet er, men en lang rekke studier bekrefter at de nye testene i motsetning til Mantoux korrelerer godt med hvor lenge man har vært utsatt for smitte, og det er internasjonal enighet om at de nye interferon-gamma testene ligger nærmest sannheten. Vi viste at risikoen for helsepersonell for å bli smittet av TB er vesentlig mindre enn tidligere antatt. Og vi konkluderte med at det kun var nødvendig å følge opp de tre prosentene som var T-Spot.TB positive, noe som medfører betydelige besparelser både når det gjelder ressurser og engstelse.

Kontaktperson

For mer informasjon, kontakt Ivar Alver .

Publisert 16. apr. 2009 10:48 - Sist endret 4. feb. 2014 09:58