Innhold
Forord
En kort veiledning til lærerne
Holdninger til selvmordsatferd
Filosofiske/religiøse standpunkter
Holdninger og rettspraksis
Holdninger og menneskesyn
Teorier og epidemiologi
Definisjon av begreper
Teorier om selvmordsatferd
Epidemiologi
Risikofaktorer og risikovurdering
Forebygging av selvmordsatferd
Forebyggingsmodeller
Forebyggende tiltak
Forord
Fra 1970-årene og fram mot slutten av 1980-årene var det en bekymringsfull
økning i antall selvmord og selvmordsforsøk i de fleste europeiske land. I
Finland, Norge og Sverige ble det utarbeidet nasjonale planer for å snu
denne utviklingen.
Handlingsplan mot selvmord er en nasjonal satsning for å forebygge selvmord
og selvmordsforsøk i Norge. Handlingsplanen retter seg først og fremst mot
høyrisikogrupper. For å kunne gi selvmordstruede rett hjelp til rett tid
behøves kunnskap om selvmordsatferd, behandling og forebygging. Ett av
Handlingsplanens delmål er derfor at det skal satses på økt og systematisk
kunnskapsformidling. Det foreliggende undervisningssett er ett av tiltakene
for å nå dette målet.
Læremidlet retter seg først og fremst mot høgskolenes grunnutdanninger for
lærere, sykepleiere og sosionomer, og består av temaheftet: "Å forstå og
forklare selvmordsadferd" og videoen: "To historier om livsvilje".
Hensikten med dette materialet er å gi lærere som underviser på høgskolene
en håndsrekning, slik at det blir enklere for dem å ta opp emnet i
undervisningen.
Målet er at dette studiemateriellet vil være et bidrag til å heve
kompetansen blant blivende lærere, sosionomer og sykepleiere.
Oslo, mars 1998
Anne Alvik
helsedirektør
En kort veiledning til lærerne
Undervisningssettet består av temaheftet "Å forstå og forklare
selvmordsatferd" og av videoen "To historier om livsvilje". Nedenfor følger
en orientering om undervisningssettet og hvordan det kan brukes.
Studiematerialet
Temaheftet
Temaheftet inneholder stoff innenfor områdene holdninger til selvmord,
teorier, epidemiologi og forebygging av selvmord. Dette innholdet er tenkt
som en felles kjerne, og som en inspirasjon og hjelp til å velge ut
relevant basiskunnskap i grunnutdanningen for både sosionomer, lærerer og
sykepleiere. Vi håper at man etter hvert vil bygge videre på dette felles
fundamentet med mer tilpasset fordypning og eventuelt ferdighetstrening.
Temaet selvmord åpner for mange og viktige diskusjoner. Vi har noen forslag
til problemstillinger eller gruppeoppgaver i tilknytning til hvert emne.
Videre er det vist til sentral faglitteratur for fordypning og selvstudium.
Heftet inneholder ikke uttømmende litteraturlister. Det er mulig å finne
emnevise lister over fagrelatert norsk selvmordslitteratur innenfor ulike
områder under menypunktet Litteratur på Seksjon for selvmordsforskning og -forebyggings
Internett-tjeneste.
Høsten 1998 vil det også foreligge en norsk lærebok: Tilbake til livet.
Selvmordsforebygging i teori og praksis. Høyskoleforlaget, Lars Mehlum
(red.).
Videoen
Videoen er laget av journalist Jan Robert Jore og er produsert ved Media
Service A/S. Videoen beskriver to ungdommer, Stian og Hilde, og deres
utvikling og vekst etter hvert sitt selvmordsforsøk. Den gir mulighet for
nærhet til problemet og skaper engasjement og forståelse. Samtidig ivaretar
den en distanse som er nødvendig for å behandle dette temaet i
undervisningssammenheng.
Videoen anskueliggjør mange av de problemstillingene som blir tatt opp i
temaheftet. Man kan enten begynne eller avslutte undervisningen med videoen
eller man kan vise kortere deler om gangen. Filmen er ganske langsom og
dvelende. Det kan være fornuftig å forberede studentene på det. Studentene
kan aktiveres ved å få noen problemstillinger å tenke på mens de ser
filmen. Det kan også skjerpe studentenes oppmerksomhet hvis de oppfordres
til å notere hvilke spørsmål de selv synes at filmen reiser. Temaer til
videre diskusjon kan være:
Holdninger til selvmord: for eksempel tabuet; hva er det som gjør det så
vanskelig å snakke om selvmordstanker?
Kultur- og samfunnsforholdene i u-land og i-land. Fordeler og ulemper med å
leve i små lukkede (tette) samfunn hvor goder som trygghet og nærhet kan
snus til utstøting og fordømmelse.
Betydningen av risiko- og beskyttelsesfaktorer
Hva var det som økte risikoen for selvmordsatferd i Stian og Hildes liv?
Hva kan en vanskelig oppvekst, familieproblemer, ensomhet,
utstøting/desintegrasjon, dysleksi, skoleproblemer, angst og håpløshet bety
for valg av mestringsstrategier? Hvilke faktorer mener dere utløste
selvmordsforsøkene for Hilde og Stian? Hvordan kom ambivalensen til
uttrykk? Hva tenker dere det var som beskyttet Hilde og Stian mot nye
selvmordshandlinger?
Hjelpeapparatet. Hvordan fungerte det for disse to ungdommene? Er
behandlingsplasser en løsning? Hvilken betydning tillegges de nære
hjelperne, skolen og behandlingen hos spesialistene? Hvilke råd gir videoen
om hjelp og vekst?
Materialet kan tilpasses ulike undervisningsformer
Utdanningen for sosionomer, lærere og sykepleiere er vesensforskjellig.
Likeledes varierer undervisningsmetoder og -organisering både ved hver
høgskole og mellom høgskolene. Stoffet kan deles opp og tilpasses den
enkelte fagutdanning, med fordypning etter behov. For pedagoger kan det
være mer aktuelt å fokusere på et tema som ungdom og forebygging, mens
kliniske aspekter vil stå mer sentralt for sosionomer og sykepleiere. Man
kan veksle mellom film og teori. Stoffet kan med fordel integreres i andre
fag dersom det er mulig, for eksempel i etikkundervisning for
lærerstudenter eller i psykiatri for sykepleiere. Undervisningssettet kan
også benyttes som egen forelesningsserie eller som utgangspunkt for en
temadag. Det er gode muligheter for å kombinere forelesninger, gruppearbeid
og selvstudium.
Våre konsulenter ved høgskolene har ønsket noen synspunkter på hva en bør
være særlig oppmerksom på når en underviser om temaet selvmord. Vi har
derfor tatt med noen synspunkter om dette. Videre vet vi at temaet kan
aktivere ønsket om hjelp hos noen av de studentene som selv strever med
selvmordstanker. Vi har derfor også tatt med noen retningslinjer for
hvordan læreren kan forholde seg dersom en student tar kontakt for en
personlig samtale.
Det er vanskelig å gi retningslinjer som passer kunnskaps- og
erfaringsnivået hos alle lærerne som skal bruke settet. Her har vi hatt dem
med mindre kunnskap og erfaring innenfor dette feltet i tankene. For den
erfarne kliniker eller pedagog vil noen av rådene være elementære.
Undervisningen
Undervis på samme måte som ellers
Som en generell regel bør en undervise på samme måte som en ellers
underviser. Stoffet i undervisningssettet bør tilpasses den
undervisningsformen som både lærere og studenter er fortrolige med, og som
vanlig bør undervisningen tilpasses klassens størrelse og trygghet. I en
liten studentgruppe som har hatt kontakt i lang tid, kan opplegget være mer
personlig enn på en enkeltstående undervisningsdag for en gruppe på opptil
90 studenter.
Orienter deg om hjelpetilbudet der du er
Det kan være nyttig å finne ut hvordan studenthelsetjenesten eller annen
rådgivningstjeneste fungerer på din høgskole. Disse tjenestene bør også ha
en tilgjengelig oversikt over eksterne tilbud i lokalmiljøet. Dette er
informasjon som studentene bør få. Den kan også være nyttig dersom det
skulle oppstå en situasjon hvor du trenger å rådføre deg med fagfolk.
Forbered studentene
Studentene bør i forveien få vite at temaet skal tas opp. Når
undervisningen starter, bør de på en enkel måte gjøres oppmerksom på at
temaet kan vekke sterke følelser, og at det ikke er uvanlig å ha
selvmordstanker i perioder. Noen studenter kan selv være i en
selvmordskrise, andre kan ha opplevd selvmord eller selvmordsforsøk hos
familie eller venner. En kan for eksempel si: "Dette emnet kan sette i
gang tanker og følelser som noen av dere ønsker å snakke om etterpå." Det
er også viktig under presentasjonen av stoffet at en husker på at noen kan
være personlig berørt av selvmordsproblemet.
Studentene bør oppfordres til å snakke med en venn eller en annen fortrolig
dersom det oppstår et slikt behov etter undervisningen. Det er også en
fordel om du kan tilby et tidspunkt hvor du selv er tilgjengelig for
samtale om noen ønsker det.
Å "spille på følelser"
Siden temaet i seg selv kan vekke sterke følelser, bør en være varsom
dersom en anvender undervisningsformer som krever sterkt emosjonelt
engasjement av studentene. Anvender en slike metoder, bør en være ekstra
påpasselig med viktige forutsetninger som for eksempel at det er et trygt
klassemiljø, at læreren er fortrolig med slike undervisningsformer og med
sine egne holdninger til selve temaet. Er du usikker bør du rådføre deg med
en kollega om opplegget.
Personlige betroelser i timene
Det er viktig å tenke igjennom grensene mellom undervisning på den ene
siden og private rådgivningssamtaler på den andre. Som en generell regel
bør en ikke legge opp til at studentene skal komme med personlige
betroelser i timene. Hvis det skjer, kan en for eksempel forslå en samtale
etter timen.
Dersom en student tar kontakt etter timen
Læreren har først og fremst ansvaret for den pedagogiske situasjonen, og
for at elevene lærer om forebyggende tiltak og om hvordan de kan hjelpe
pasienter og klienter i selvmordskrise. Vi vet imidlertid at mange
studenter selv kan streve med mer eller mindre alvorlige selvmordstanker.
At temaet tas opp, og ikke minst at det tas opp på en måte som viser at det
er muligheter for hjelp og alternative løsninger, kan åpne for at noen
søker hjelp for egen del. I slike tilfeller kan det hende at også læreren
blir kontaktet. Det kan derfor være nyttig å tenke igjennom din rolle som
hjelper og hva du vil gjøre i en slik situasjon.
Tenk igjennom din egen rolle som hjelper
Det er viktig å tenke igjennom dine egne reaksjoner og følelser som
hjelper. Det vil variere fra lærer til lærer i hvilken grad og på hvilken
måte det oppleves som naturlig å snakke med studentene om følelsesmessige
og personlige problemer. Hva faller naturlig for deg å gjøre? Hvor går
grensen for hva du vil involvere deg i? Hvilke grenser setter din rolle som
lærer? Disse spørsmålene kan være tema for diskusjon i lærerkollegiet.
Samtalen
Vær oppmerksom på at mange som strever med depresjon eller selvmordstanker,
er redde for å bli avvist og for ikke å bli tatt alvorlig. De føler seg
ofte verdiløse og har mistet troen på at noen kan hjelpe dem. De kan derfor
være tilbakeholdne med å beskrive følelsene sine. Det aller viktigste er
derfor å ta henvendelsen alvorlig, vise at du bryr deg, og at du ønsker å
forstå.
Lytt til det studenten har å fortelle.
Hør og registrer hva studenten formidler, både med ord, kroppsspråk og følelsesmessige
signaler. Prøv å forstå. Spør konkret og direkte dersom du er usikker på om du har
oppfattet riktig. Gi studenten tid til å tenke. Stillheten er ikke farlig. Unngå i
første omgang å gi gode råd, trøste eller framheve livets lyse sider (det
kan komme senere). Nå er det aller viktigst å få tak i hvordan studenten
har det. Unngå en fordømmende holdning, kritiske bemerkninger eller
negative kommentarer.
Dersom du blir bekymret
Noen ganger kan en fortrolig samtale være tilstrekkelig. Den kan åpne for
løsninger og hjelp fra noen på skolen, venner eller i familien. Og som
lærer kan du på din måte gi støtte underveis. Andre ganger kan problemene
være alvorligere. Dersom du blir bekymret for at problemene er alvorlige:
Vær konkret og direkte og si hva du bekymrer deg for. Er du bekymret for at
elevene går med selvmordstanker, gjør du ikke noe galt ved å spørre. Du kan
si: "Ut fra det du har fortalt meg, lurer jeg på om du tenker på å ta livet
av deg?" Det er ingen grunn til å tro at du setter noen på tanken om
selvmord ved å spørre slik. Snarere tvert imot! For mange er det en
lettelse at noen prøver å forstå, tar dem alvorlig og det uten å fordømme
eller å bli forskrekket. Kanskje er det første gang studenten deler disse
tankene med noen. Erfaringer har vist at direkte spørsmål, selv i en første
samtale, øker opplevelsen av å bli sett og styrker troen på at det er mulig
å snakke om vanskelige tanker og opplevelser. Men det må være opp til den
enkelte lærer om det oppleves som riktig for ham eller henne å stille et
slikt spørsmål.
Er situasjonen alvorlig? Søk råd!
Det kan ofte være vanskelig å vurdere alvoret i situasjonen. Det sikreste
holdepunktet er om en selv blir bekymret. Er du urolig, bør du derfor ta
kontakt med en kollega, en rådgiver, studenthelsetjenesten, studentpresten
eller en lege eller psykolog for å få hjelp til å vurdere situasjonen. Hvis
studenten ikke ønsker det, trenger ikke studentens navn å nevnes i først
omgang.
Det kan også være nyttig å kjenne til vanlige faresignaler og
risikofaktorer: Lever studenten i en vanskelig familiesituasjon, har
vedkommende opplevd tap eller krenkelser? Er studenten ensom, har han eller
hun rusmiddelproblemer? Fortelles det om psykiske plager som depresjon og
håpløshetsfølelse? Det er imidlertid viktig å være klar over at hvert
"risikobilde" er forskjellig og oftest svært sammensatt.
Ingen lærer bør foreta en risikovurdering alene eller påta seg ansvaret for
en selvmordstruet alene.
Gi konkret og tidsavgrenset hjelp
Dersom du mener at eleven trenger profesjonell hjelp, er det viktig å
fortelle studenten at du vil hjelpe til med en slik kontakt. Vær konkret:
"Jeg skjønner at du har det vanskelig, men jeg vet at det er mulig å få
hjelp. Jeg vil kontakte noen som kan mye om dette, og som har hjulpet andre
før." I en slik situasjon bør du gjøre avtale om at dere skal møtes igjen
ganske raskt for å finne fram til hva den videre hjelpen skal bestå i.
Skulle det oppstå en situasjon med akutt selvmordsfare, bør du ikke forlate
studenten. Sørg for at du eller en annen som studenten har tillit til, er
sammen med vedkommende til dere har fått ordnet med akutthjelp.
Selv om temaet selvmord vekker sterke følelser og alvorlige tanker hos de
fleste mennesker, bør ikke det hindre at temaet blir tatt opp i
undervisningen. Ved å ta det opp kan en signalisere at det er mulig å
snakke åpent om livsproblemer, død og selvmord. Åpenhet kan være med på å
redusere tabuforestillinger og skamfølelse. Samtidig gis det muligheter for
å formidle at det finnes alternative måter å håndtere livsproblemer på.
Temaheftet
Å forstå og forklare selvmordsatferd
Holdninger til selvmordsatferd
Selvmord og selvmordsforsøk har forekommet til alle tider, i alle kulturer
og uavhengig av politiske systemer. Moderne menneskers motstridende tanker
og følelser overfor selvmordsatferd er heller ikke noe nytt fenomen. Helt
fra antikken har selvmordshandlinger vært tabubelagt, skambelagt og
omspunnet av myter, og holdningene har vært preget av tvisyn. Begrepet
holdning forstås her ut fra Vigdis Bunkholdts definisjon: "...som en
relativt varig organisering av tanker, følelser og atferdstilbøyeligheter
omkring et fenomen".
Når vi skal analysere hvilke faktorer som former våre holdninger til
selvmordsatferd, kan vi tenke oss at det går en linje (et kontinuum) fra de
abstrakte idéer og ned til den konkrete handling:
- abstrakt
Filosofiske idéer
Ideologier (-ismer)
Verdier
Moraloppfatning
Virkelighetsforståelse
Menneskesyn
(Moraloppfatning, virkelighetsforståelse og menneskesyn vedrører eksistensielle spørsmål.)
Teorier
Tanker
Følelser - konkret
Handling
(Tanker, følelser og handling vedrører holdning.)
Det handler med andre ord om etikk og livsspørsmål.
Filosofiske/religiøse standpunkter
Forfatteren Albert Camus skrev i boken "Myten om Sisyfos" at det finnes bare ett virkelig alvorlig filosofisk problem: selvmord. Camus sier at å avgjøre om livet er verdt å leve eller ikke, er å svare på filosofiens grunnspørsmål. Spørsmålet om den enkeltes rett til å ta eget liv har vært sentralt for tenkere helt fra antikken. Dette spørsmålet har både en etisk og en eksistensiell dimensjon. Vi utfordres til å tenke over hva mennesket bør eller ikke bør gjøre med sitt liv. Det aktualiserer dessuten realiteten av egen forgjengelighet og død og av selvmordet som egen valgmulighet. Det er viktig for alle som kommer i kontakt med selvmordstruede, å tenke igjennom disse spørsmålene og å reflektere over egne holdninger til selvmordshandlingen. Kommunikasjon dreier seg i høy grad om formidling av holdninger. Vår personlige holdning til selvmord og død vil derfor avspeiles i vår holdning til den selvmordstruede.
Dr.philos. Bernt Vestre sier at det er tre ulike filosofisk-historiske standpunkter til spørsmålet om retten til å begå selvmord:
1 Retten til å ta sitt eget liv, gitt visse forutsetninger
2 Absolutt avvisning av en slik rett til selvmord
3 Selvmordet anbefales
Av antikkens filosofer inntar både Sokrates og Platon det første, noe ambivalente standpunktet. Begge hadde et dualistisk menneskesyn og trodde på sjelens selvstendighet, udødelighet og en form for sjelevandring. Menneskene ble regnet som gudenes eiendom. Selvmord ble oppfattet som en forbrytelse mot gudene og burde derfor unngås. Likevel tillater de selvmord når døden anses som nødvendig, og ved håpløs, smertefull sykdom. Atenere som var dømt til døden, måtte utføre selvmord, og for Sokrates ble det som kjent nødvendig å tømme giftbegeret i år 399 f.Kr.
Hvis vi beveger oss litt framover i historien, ser vi at Montesquieu er på linje med Sokrates og Platon og mener at hvis livet blir for byrdefullt, er det ingen som kan hindre en i å gi avkall på det. På den annen side hevder Montesquieu at man uttrykker respekt for Skaperen ved å holde seg i live.
Den kjente skotske filosofen David Hume sier også at på visse betingelser kan individet ta livet av seg. Hume forfektet radikale holdninger til selvmord ,og noen av hans skrifter ble først utgitt etter hans død. Han deler ikke Montesquieus respekt for Vårherre. Hume avviser tvert imot at menneskene har noen plikt overfor Gud til ikke å begå selvmord. Derimot mener han at mennesket har en viss plikt overfor samfunnet til å leve, for dermed å kunne yte noe godt til fellesskapet. Denne plikten har likevel en grense. Han spør: "Hvorfor skulle jeg forlenge et ulykkelig liv på grunn av en ubetydelig fordel som samfunnet kanskje kan få av meg?" Hume sier dermed at individet kan ta livet av seg på visse betingelser, og plasserer seg på samme standpunkt som Sokrates og Platon, om enn med en annen begrunnelse.
Aristoteles var antikkens talsmann for standpunkt to. Han avviste kategorisk individets rett til å ta livet av seg, men av andre grunner enn Sokrates og Platon. Aristoteles trodde verken på sjelens selvstendighet, udødelighet eller på gudenes vrede ved selvmord. Han trodde sjelen var en del av livsprosessen og dermed forgjengelig. Han omtaler selvmord som en feig handling, en forbrytelse mot staten og dermed moralsk forkastelig.
Den kristne etikk forbindes med standpunkt to, avvisning av retten til å begå selvmord. Begrunnelsene er ærefrykten for livet og at livet er gitt av Gud. Både Al Alvarez og Erling Johannes Husabø viser i sine bøker til kilder som beskriver en noe annen holdning til selvmord blant kristne i de første århundrene etter Kristus. Det gjelder særlig en gruppe kristne som søkte martyret frivillig. Martyret ble da sett på som en sikker vei til frelse, det utslettet synder man hadde begått etter dåpen. Det gav også løfter om evig ære etter døden i og med at martyrene ble hedret i kirkeåret. Det sies at kristendommen også rommet et incitament til selvmord på grunn av forkynnelsen om evig salighet i himmelen etter døden.
En kan tolke denne himmellengselen ut fra at de kristne heller oppsøkte døden frivillig enn å bli utsatt for forfølgelsenes grusomheter. Det kan også forstås ut fra påvirkning fra romernes forholdsvis avslappede holdning til selvmord. På kirkemøter fra 300-tallet og utover ble det innført restriksjoner mot denne atferden. Augustin hevdet at selvmord fratok menneskene muligheten for å angre sine synder. Noen mener at Augustin og andre kirkefedre har hentet argumenter både fra Platons og pytagoreernes filosofi. Livet ses på som en gave fra Gud (gudene), og det skal derfor ikke avkortes ved egne handlinger. Etter hvert ble det innført forbud mot selvmord og restriksjoner mot all selvmordsatferd. Handlingen ble definert som en krenkelse av det 5. bud: "Du skal ikke slå i hjel" og dermed forstått som en utilgivelig dødssynd. Dette synspunktet holdt seg levende i tusen år. Det var først ved renessansen og reformasjonen at det kom en oppmykning av disse holdningene.
Imanuel Kant argumenterer også for en absolutt avvisning av selvmord. Han bruker selvmord for å illustrere sin tankegang i et par av diskusjonene om det kategoriske imperativ. Han konkluderer med at mennesket har en plikt, både overfor seg selv og sine medmennesker, til ikke å begå selvmord.
Av antikkens filosofer er Epikur den som kan sies å fremme det tredje standpunktet, anbefaling av selvmord. Han avviste at det fantes guder, og trodde ikke som Sokrates og Platon på et liv etter døden. Han anbefaler selvmord som løsning hvis livet har sluttet å være en glede.
Synet på selvmord som en moralsk høyverdig handling kan spores tilbake til den stoiske skole, som hadde stor innflytelse i Romerriket. For borgerne godtok romerne selvmord som en sømmelig utvei hvis det var snakk om å redde sin ære. Soldater og slaver derimot hadde ikke rett til å ta livet av seg. Stoikerne la vekt på at selvmordet skulle utføres på en stille og aktverdig måte. ‰ henge seg ble for eksempel ansett som en uverdig dødsmåte.
Langt senere ser vi at filosofen Schopenhauer også forsvarte retten til selvmord, selv om vi ikke kan si at han anbefalte handlingen. Schopenhauers metafysiske forestillinger om en universell vilje utenfor tid og rom gjør at han betraktet selvmordet som nærmest forgjeves. Bernt Vestre forklarer dette slik: "Hvis et menneske tar sitt liv, er det bare den individuelle viljen som blir borte, ikke den universelle viljen som den er en manifestasjon av."
Fra vår tid er det den norske filosofen Peter Wessel Zapffe som har markert seg sterkest med en form for anbefaling av selvmord. Han mener det går an å forsvare rasjonelle grunner til selvmord:
"Når et menneske tar sitt liv i depression, er det en naturlig død av sjælelig aarsak. Det moderne barbari med at "rædde" selvmordere hviler på en haarreisende misforstaaelse av tilværelsens væsen." (Sitert i Omsorg nr 1/95)
Zapffe uttrykker en pessimistisk livsanskuelse. På samme måte som Camus mener han at det eksisterer en konflikt i tilværelsen mellom det meningssøkende menneske og verdens meningsløshet. Den endelige løsningen på dette "tilværelsens væsen", eller skal vi si paradoks, blir ifølge Zapffe: selvmord. Zapffes anbefalinger gjelder ikke først og fremst det individuelle selvmord. Han sier til menneskeheten: "Kjend Eder selv - vær ufruktbare og la jorden bli stille efter eder." Vi kan kanskje forstå Zapffe slik at løsningen er at menneskene utrydder seg selv ved ikke å få barn. Dermed spares nye generasjoner for meningsløshet, fortvilelse og depresjon.
Holdninger og rettspraksis
Opp gjennom århundrene har rettsoppfatningen knyttet til selvmordsatferd avspeilt de religiøse og filosofiske standpunkter til selvmord. Et selvmord ble tolket som moralsk forkastelig og som mord, også i juridisk forstand. Av den grunn var det knyttet kraftige, negative sanksjoner til handlingen. Både i antikken og i middelalderens Europa var sanksjonene rettet mot to forhold: økonomisk straff og utelukkelse fra vanlige gravferdsritualer.
De økonomiske sanksjonene bestod i at en selvmorders eiendom tilfalt staten. Det var på denne måten egentlig de etterlatte som ble straffet, ved at de mistet retten til arven. Gravferdsrestriksjonene bestod i at en selvmorder ble begravet uten ritualer og i uvigslet jord. I antikkens Hellas ble selvmorderne gravlagt utenfor bymurene, eller likene ble brent. Den norske Gulatingsloven fra 1000-tallet gir bestemmelser om at selvmordere skal begraves i flodmålet, sammen med andre ugjerningsmenn.
Opplysningstiden og den rasjonalistiske naturrettslæren la grunnlaget for de store endringene i rettsreglene som fant sted over hele Europa fra midten av 1700-tallet. Det ble da trukket et skille mellom rett og moral. Selv om selvmord fremdeles ble ansett som umoralsk, var det ikke lenger en selvfølge at handlingen skulle straffes. I Norge ble inndragningsstraffen opphevet ved Grunnloven av 1814. De viktigste gravferdsrestriksjonene ble opphevet i 1842. Deretter kunne en selvmorder begraves i vigslet jord, inne på kirkegården. I vårt land ble den siste gravferdsrestriksjonen opphevet i 1902. Forbudet mot å holde likpreken over en selvmorder ble da opphevet ved lov.
Holdninger og menneskesyn
Det ser ut til at motstridende holdninger til selvmordshandlingen har holdt seg levende opp gjennom vår kulturhistorie. Det eneste som er endret noe, er idégrunnlaget for standpunktene. De religiøse forestillingene er ikke lenger så dominerende for folk flest, andre verdier har kommet isteden.
I møte med det suicidale menneske vil etiske dilemmaer av både privat og profesjonell art dukke opp. Når vi skal reflektere over og forklare egne holdninger til selvmord, er det vanskelig å komme utenom ens eget livssyn og menneskesyn.
Det finnes ingen entydige og enkle svar på etiske og eksistensielle spørsmål. Erfaringsmessig er det likevel av betydning for et vellykket møte mellom den selvmordstruede og hjelperen at den siste har reflektert over problemstillingene og lett litt etter normkildene for sitt eget menneskesyn og verdigrunnlag.
Einar Aadland sier at menneskesyn innebærer hvordan vi oppfatter fenomenet menneske. Forstås mennesket som kategori eller person? Er det fritt eller determinert? Et naturvesen eller åndsvesen? Har mennesket en ukrenkelig verdi eller ikke? Er mennesket grunnleggende godt eller ondt?
Her skal vi konsentrere oss om noen av begrepene som går igjen i dagens debatt om retten til å begå selvmord. Det dreier seg om respekt for menneskets autonomi (rett til selvbestemmelse), for dets integritet (ukrenkelighet) og egenverdi. Det kan se ut som om disse begrepene gis noe ulikt innhold avhengig av menneskesyn, og at de ulike holdningene til selvmord og selvbestemt død derfor kan sies å være begrunnet i ulikt menneskesyn og ulike normkilder. Vi skal se litt nærmere på dette. Framstillingen er svært forenklet.
Det humanistiske menneskesyn har utgangspunkt i humanismen, som oppstod i Italia ved slutten av middelalderen. Dette innebærer at mennesket ses på som et subjekt, et jeg, en person med frihet, ansvar og verdighet. Mennesket har et verd, og dette verdet ses i denne sammenheng som grunnlaget for all etisk refleksjon. Menneskeverdet blir begrunnet ut ifra mennesket selv. Individet er enestående i forhold til alle andre levende vesener. Menneskeverdet er ukrenkelig. Humanismen er optimistisk og forfekter at mennesket er godt på bunnen. Det sies at eksistensialismen representerer humanismens siste tvil på dette spørsmålet.
Selvbestemmelse og ukrenkelighet er sentrale begreper i Menneskerettighetserklæringen av 1948. Denne erklæringen rommer også et humanistisk menneskesyn. Menneskerettighetserklæringens menneskesyn, dens vektlegging av respekt for individets integritet og autonomi har fått sterk innflytelse på ulike deklarasjoner og etiske prinsipper i medisinsk forskning og behandling. I de fagspesifikke yrkesetiske retningslinjer og i helse- og sosiallovgivningen har de samme prinsipper vunnet innpass. Enkelte hevder at det kan se ut som Menneskerettigheterklæringen og dens sterke vektlegging av autonomiprinsippet har blitt en slags normkilde for det moderne, vestlige humanistiske menneskesyn.
Autonomiprinsippet brukes i mange sammenhenger som hovedargument for retten til selvbestemt død og selvmord. Retten til selvbestemmelse anses som et overordnet prinsipp for alle moralske og juridiske beslutninger. Dette synet innebærer at den enkelte så å si har en juridisk, eiendomsrettsliknende råderett over sitt eget liv. Denne råderetten forutsetter at individet har intakt evne til å utøve den, altså er i stand til å bestemme selv, også over egen livsavslutning. Det kan se ut som om retten til selvbestemmelse har blitt en verdi som blir overordnet både prinsippet om integritet og egenverdi. Det hevdes at når den enkelte føler at livet ikke er verdt å leve på grunn av for eksempel sykdom eller alderdomssvekkelse, må vedkommende ha en ubetinget rett til å begå selvmord. Denne holdningen kan tolkes som en rett til å krenke både seg selv og sitt eget liv. Dette synet kan ha som konsekvens at menneskets egenverdi blir relativ. Menneskeverdet kan da bli avhengig av graden av funksjonsevne og evne til å utøve selvbestemmelsen.
Autonomiprinsippet som absolutt verdi kan komme i konflikt med samfunnets mulighet og helsevesenets plikt til å utøve livreddende behandling overfor selvmordstruede. En helsearbeider som mener at alle har rett til å ta sitt eget liv, kan havne i en konflikt hvis hun arbeider i et akuttmottak hvor arbeidsoppgavene også innebærer å redde selvmordsforsøkere. En tilsvarende konflikt kan oppstå hvis selvmordsforsøkeren motsetter seg livreddende behandling med autonomi som argument, mens hjelperen vil være lojal mot hjelpeplikten og yrkesetiske retningslinjer. Dilemmaet forsterkes av at i et sykehus kan en unnlatelse av livreddende behandling føre til straffansvar (strl.par. 242 viser til den allmenne omsorgsplikten i institusjoner, og strl. par. 387 nr.1 viser til en allmenn plikt til å redde liv når noen er i "øyensynlig og overhengende livsfare") og dessuten utløse erstatningskrav fra de etterlatte.
Kristendommens og humanismens menneskesyn er tilsynelatende svært like. Kristen etikk representerer jo også et humanistisk menneskesyn. Mennesket forstås som et individ, en person, unikt, med et ukrenkelig verd. En forskjell kan sies å ligge i at i kristen forståelse har menneskets verd en overordnet tilknytning til noe utenom seg selv, mens humanismen knytter menneskets verd til mennesket selv. Noen sier at mennesket gir seg selv sitt verd. Kristendommen representerer en helt annen forståelse. Her blir menneskets verdighet knyttet til troen på Guds eksistens. Mennesket er gitt sitt verd av Gud. Selve livet er gitt av Gud og ses på som hellig og ukrenkelig. Verdighet og integritet er framtredende verdier i kristen livsanskuelse og kristent menneskesyn. For å beskrive denne type respekt for individets og livets ukrenkelighet og menneskets verdighet kan vi hente fram Albert Schweitzers begrep "ærefrykt for livet". Mange hjelpere føler ærefrykt for livet som et bærende prinsipp i det selvmordsforebyggende arbeidet selv om de ikke bekjenner seg til den kristne tro. Et slikt menneskesyn og en slik livsanskuelse får som konsekvens at ethvert menneskes egenverd eller verdighet ses som en konstant. Menneskeverdet er absolutt, uforanderlig og uavhengig av evne til selvbestemmelse. Filosofen Tore Frost sier at når en selvmordsforsøker reddes fra å dø, kan det ut fra dette standpunktet, eller dette menneskesynet, begrunnes med at hensynet til individets og livets ukrenkelighet og menneskets egenverd, altså ærefrykten for livet, veier tyngre enn hensynet til den enkeltes autonomi. Et slikt standpunkt vil umiddelbart falle mange tungt for brystet, og det kan forveksles med det motsatte av autonomi, nemlig paternalisme. Den livreddende holdningen innebærer ikke en fordømmende holdning til selvmordsforsøkerne. Den er tvert imot et signal til at den selvmordsutsatte om at det er rom for akkurat deg, slik du er, i verden. Dette menneskesynet ligger som oftest til grunn for argumentasjonene mot retten til selvmord og selvbestemt død.
Eutanasi
Respekten for individets autonomi versus respekten for livets ukrenkelighet har vært hovedargumentene i debatten om assistert selvmord og aktiv dødshjelp (eutanasi). I utlandet har debatten stort sett vært ført av filosofer og leger. Noe forenklet kan vi si at filosofene har argumentert for eutanasi basert på logiske utredninger med autonomi som overordnet prinsipp. Leger og andre har hovedsakelig argumentert mot eutanasi.
Et argument har vært at helsepersonells hovedoppgave er å redde liv, (barmhjertighets)drap er ikke et behandlingstilbud. Det er også kommet til uttrykk en frykt for skråplaneffekten (utglidning). I all diskusjon om aktiv dødshjelp forutsettes pasientens samtykke. Nederland har den mest liberale lovgivning på dette området.
I vårt land har også jurister vært aktive i debatten, og det på begge sider. Framtredende jurister fremmet i begynnelsen av 1990-årene et et forslag til lovendring av straffeloven par. 235. Forslaget går ut på at det ikke lenger skal medføre straffeansvar å assistere ved selvmord eller å gi aktiv dødshjelp. Hovedargumentet baseres på autonomiprinsippet og retten til en verdig livsavslutning. Andre jurister, helsepersonell og filosofer har ført en skarp motargumentasjon. Hovedargumentet fra den kanten er at uansett moralske begrunnelser og samtykke fra pasienten kan det grunnleggende prinsippet om livets ukrenkelighet ikke tilsidesettes. Motstanderne av eutanasi har også poengtert at det i hvert enkelt tilfelle måtte foretas en verdidom over vedkommendes menneskeverd. Det er ikke åpnet for endringer i norsk lovgivning så langt.
Forslag til gruppeoppgaver
- Diskuter egne holdninger til selvmordsatferd.
- På hvilken måte tror du at dine holdninger til død og selvmord vil virke inn på ditt møte med en selvmordstruet?
- Hvilke etiske dilemmaer ser du i et møte med en selvmordstruet som mener at han eller hun selv må få bestemme over egen livsavslutning?
Sentral litteratur
Alvarez, A
Den vrede Gud, Gyldendal, Oslo 1974
Alvarez retter søkelyset mot de ulykkelige menneskene som befinner seg bak selvmordsstatistikkene. Hans bok er et kampskrift mot fordommer eller vrangforestillinger om selvmordere. Samtidig gir boken en interessant og kritisk framstilling av selvmordets historie og de ulike teoriers årsaksforklaringer.
Husabø, E J
Rett til sjølvvalt livsavslutning? Ad Notam, Oslo 1994
Dette er en juridisk doktoravhandling på 640 sider. I bokens kapittel 2 gis en grundig innføring i selvmordets historie og rettens verdigrunnlag. H. legger vekt på at spørsmålet om individets rett til å avslutte sitt eget liv må betraktes i et eksistensielt perspektiv.
Sæther, W
Selvmordet, utfordringen til oss alle. Tidsskrift for sjelesorg, 4/85
Sæther legger i denne artikkelen vekt på at selvmordet er en valgmulighet for alle mennesker, og at dette valget må alle ta stilling til. Hun konkluderer med at selvmordstruede behøver å møte et autentisk og livskraftig medmenneske, som selv har valgt å leve, men som vet om dødens realitet.
Selvmord. Omsorg 1/95
Dette temaheftet inneholder flere artikler av filosofer, sosiologer, jurister, prester, psykiatere og sykepleiere som belyser selvmord ut fra ulike faglige og etiske synsvinkler.
Teorier og epidemiologi
Definisjon av begreper
Ulike teorier har ofte forskjellige måter å definere selvmordsatferd på.
Blant de problemstillingene som særlig blir drøftet i tilknytning til
definisjonene av selvmord og selvmordsforsøk, er spørsmålet om atferdens
hensikt eller intensjon. At individets hensikt med selvbeskadigelsen var å
dø, er helt sentralt i noen definisjoner. Uavhengig av om utgangen av
selvmordshandlingen ble død eller overlevelse, er det i mange tilfeller
vanskelig å fastslå hva den egentlige intensjonen var.
Det stilles også spørsmål ved i hvilken grad selvmordsatferd skal avgrenses
til en bevisst og villet handling. Særlig kan dette være vanskelig å
avgjøre når det gjelder barn og unges risikoatferd. Ambivalensen eller
tvilrådigheten har en sentral plass i de fleste selvmordshandlinger og
vanskeliggjør også klare avgrensninger.
Det er heller ikke lett å trekke klare grenser mellom selvmord og
selvmordsforsøk på den ene siden og andre former for langvarig, indirekte
selvbeskadigelse som rusmiddelmisbruk eller spiseforstyrrelser på den
andre. Å skille dødsfall ved ulykker fra selvmord er heller ingen enkel
oppgave. Med disse problemstillingene in mente vil vi kort referere noen av
de mest brukte definisjonene:
Selvmord
"Ved selvmord forstår vi en bevisst og villet handling som individet har
foretatt for å skade seg selv, og hvor skaden har ført til døden."
(N. Retterstøl, 1995)
"Ordet selvmord brukes om alle dødsfall som direkte eller indirekte er
resultat av en positiv eller negativ handling, utført av den avdøde, og som
han visste ville føre til dette resultat."
(É. Durkheim, 1897/1978)
Selvmordsforsøk
"Ved selvmordsforsøk forstår vi en bevisst og villet handling som individet
har foretatt for å skade seg selv, og som individet ikke kunne være sikker
på å overleve, men hvor skaden ikke har ført til døden."
(N. Retterstøl, 1995)
Parasuicid
Den amerikanske suicidologen Edwin S Shneidman (1994) hevder at begrepet
selvmordsforsøk bare bør brukes i de tilfeller der et individ overlever et
åpenbart planlagt selvmord. For andre handlinger som inneholder
selvmordsatferd (quasisuicidal efforts), men der det egentlige målet ikke
er døden, bør begrepet parasuicid brukes.
I Europa brukes derimot parasuicid som fellesbetegnelse for selvmordsforsøk
og andre selvbeskadigelser, uavhengig av om intensjonen var å dø eller
ikke. En definisjon som til fulle viser hvor vanskelig det er å trekke
grenser mellom ulike former for selvdestruktiv atferd, er definisjonen som
Verdens helseorganisasjon benytter. De definerer parasuicid slik:
Et forsøk på egenskade som ikke ender med døden. Individet har med vilje
utført en handling som uten hjelp eller intervensjon fra andre ville skadet
ham eller henne, eller med vilje tatt et stoff i mengder utover det som er
foreskrevet eller ellers er vanlig anerkjent terapeutisk dose, hvor målet
er å oppnå forandringer som han eller hun ønsker å oppnå ved hjelp av de
forventede fysiske konsekvenser.
Selvmordsatferd
I videste forstand dekker selvmordsatferd alle ytringsformer fra betroelser
om selvmordstanker til gjennomført selvmord. Mellom disse ytterpunktene har
vi et bredt spekter av selvmordsytringer (selvmordsplaner, selvmordstrusler
og selvmordsforsøk) med varierende alvorlighetsgrad.
Selvmordsrate
Forekomsten av selvmord i et samfunn beskrives ved selvmordsraten. Den
betegner antall selvmord per 100 000 per år.
Teorier om selvmordsatferd
Den følgende gjennomgang av teorier om selvmord er hentet fra "Rom for unge liv" av Karsten Hytten, Lars Mehlum og Finn Gjertsen (1995). De bygger på en omfattende litteratur, og for sammenhengens skyld har vi beholdt kildehenvisningene i dette kapitlet. Derfor er det også en egen litteraturliste i tilknytning til dette kapitlet. Forfatterne presenterer temaet under følgende hovedoverskrifter:
Sosiologisk teori
Psykologisk teori
Annen teori
Sosiologisk teori
Enkelt kan vi si at selvmord brukes som en sosial indikator i samfunnsvitenskapelig og levekårsrelatert teori og analyse, og som en helseindikator innenfor fagområdene psykologi og medisin. Det er særlig tradisjonen fra Šmile Durkheim som har preget samfunnsforskeres bruk av selvmord som indikator på samhold og anomi. Med anomi menes samfunnsforhold som preges av normforvirring. I levekårsforskningen er det tradisjon for å bruke blant annet selvmord og kriminalitet som mål på sosial integrasjon.
Émile Durkheims selvmordsstudie
"En strålende bok om et dystert emne." Slik innleder professor Dag Østerberg presentasjonen av Émile Durkheims klassiske verk "Selvmordet", i norsk utgave (Østerberg 1978). "Selvmordet" utkom første gang i 1897 og har blitt stående som et betydelig bidrag til sosiologien (Durkheim 1897/1978). Hans vitenskapelige arbeid har fortsatt aktualitet, og flere begreper ogempiriske utsagn har blitt stående. Det er særlig begrepene sosial integrasjon og anomi som har blitt tverrfaglig akseptert. Men som en avsosiologiens klassikere er Durkheim omstridt og kritisert. Noen vil mene at hans undersøkelse om selvmord som et sosialt betinget fenomen mer er av historisk interesse (Kringlen 1990).
Émile Durkheim (1858-1917), som levde i en urolig samtid med politiske kriser og krig, kom i høy grad til å konsentrere seg om spørsmål som berørte samhold mellom mennesker, samfunnsintegrasjon og samfunnet som et moralsk fellesskap. På den tiden dominerte liberalismens menneske- og samfunnssyn, og sosiale forhold ble forklart med egenskaper ved individene. Det var slike forklaringer av samfunnsforhold og sosiale endringer Émile Durkheim distanserte seg fra og ønsket å skape et alternativ til. Liberalismen, og dens teoretikere som A. Smith, H. Spencer og J. Stuart Mill, var den samfunnsforståelse som Durkheim opponerte mot.
Durkheim hevdet at samfunnet (helhet) ikke kan forstås og forklares som resultat av egenskaper ved mennesket (delene). Samfunnet er et eget område, sui generis, som er mer enn, og forskjellig fra, summen av individenes egenskaper. Ifølge Durkheim var samfunnslivet sosiologiens tema, og han utviklet en egen metode for å studere samfunnet som et institusjonelt system (Durkheim 1897/1978).
I "Selvmordet" forsøker Durkheim å anvende prinsippene fra metodeboken ved å vise at et så atypisk og individuelt fenomen som selvmord er betinget av samfunnsforhold. Det er en misforståelse at Durkheim oppfattet individet som en samfunnsmarionett, og at han ikke hadde sans for psykologiske aspekter. Poenget hans var at slike personlige forhold sikkert kunne forklare noen selvmord, men ikke var generelle nok til å kunne påvirke selvmordshyppigheten i et samfunn (Durkheim 1897/1978). Formålet med hans analyse var å kartlegge de sosiale faktorer som er bestemmende for selvmordstilbøyeligheten/-hyppigheten i et samfunn eller en sosial gruppe.
For Durkheim var samfunnet i hovedsak et moralsk fellesskap (verdi- og normsystemer), og han betraktet veksten i selvmordshyppigheten som et tegn på "den dype krisen de siviliserte samfunn gjennomgår, og hvor alvorlig den er" (Durkheim 1897/1978:215).
I boken utvikles fire hovedtyper av selvmord. To av typene, egoistisk og altruistisk, viser til i hvilken grad individet er integrert i samfunnet. Den andre dimensjonen gjelder samfunnets regulering, hvor anomi og fatalisme er de to selvmordstypene som er hverandres motsetning.
Det egoistiske selvmord kjennetegnes ved at individet lever avsondret fra samfunnet og derigjennom får sin livsvilje svekket.
Det altruistiske selvmord kjennetegnes ved at individet er for sterkt integrert i fellesskapet.
Det egoistiske og det altruistiske selvmord viser tilbake til individets forhold til fellesskapet/samfunnet. Samhold mellom mennesker skaper integrerte grupperinger, og samhold som utvikles mellom mennesker som har felles mål og anliggende, skaper livskraft (Østerberg 1978): Denne samfunnskraften kan sammenliknes med et stort bål som gir varme til medlemmene av fellesskapet. Hvis individet oppholder seg for langt unna varmekilden, vil det fryse i hjel (egoistisk selvmord), og ved å plassereseg for nær varmekilden vil individet forbrenne (altruistisk selvmord).
Det anomiske selvmord kjennetegnes av at individet ikke mestrer å leve i det formløse og normforvirrende samfunn. Anomi kan sammenliknes med et bål som spres utover og derfor ikke kan gi nok varme uansett hvor nær individene er ilden.
Det fatalistiske selvmord skyldes underkastelse under altfor strengeregler. Det er selvmord som har sin årsak i at individets framtid er fastlagt etter strenge regler, og hvor individets følelser blir kvalt av påtvunget disiplin (Durkheim 1978).Som eksempel nevner Durkheim selvmord blant unge gifte menn og barnløse gifte kvinner, og selvmord blant slaver som historisk eksempel.
Virksomhetsteori
Marxismen har ingen egen teori om selvmord. Men denne teoritradisjonen legger vekt på at sosiale problemer og negative handlinger best kan forklares med utgangspunkt i samfunnets økonomiske organisering. Befolkningsgrupper, helseforhold og levekår i moderne samfunn vil i en Marx-inspiret teori/modell derfor bli forklart med kapitalismen som årsaksvariabel.
Den marxistisk inspirerte virksomhetsteorien har vært utgangspunktet for flere arbeider om selvmord (Hammerlin og Enerstvedt 1988, Hammerlin og Schjelderup 1994). Virksomhetsteorien har sin basis i sovjetpsykologien og ble oppfattet som en videreutvikling av Marx` lære (Enerstvedt 1983). Det sentrale begrepet i forståelsen er begrepet virksomhet. Med virksomhet menes det gjensidige forhold mellom mennesker, menneskelig aktivitet og natur. Ved hjelp av virksomhetsteorien mener man å kunne gi en helhetsforståelse av selvmordet som fenomen. Denne forståelsen blir betraktet som alternativ til teorier inspirert av Émile Durkheim og Sigmund Freud, teorier som kritiseres for å være reduksjonistiske.
Virksomheten er menneskets psykiske og fysiske aktivitet som er styrt og bestemt av visse mål. Virksomheten er den prosess som den enkelte forbinder og forholder seg til omverdenen gjennom (Hammerlin og Schjelderup 1994). Man skiller mellom tre typer virksomhet. Dødsvirksomhet, som kjennetegnes ved at døden har forrang og er målet for den enkeltes handlinger. Livsvirksomheten, der livet har forrang, og i en "gråsone" mellom disse kommer livstruende virksomhet. Med livstruende virksomhet forstås aktivitet som innebærer dødsrisiko, men der målet for handlingene ikke er egenskade eller død. Selvmord defineres i denne teorien som en dødsvirksomhet, som ut fra gitte motiver inneholder målet død og der resultatet er døden.
Y. Hammerlin og R.Th. Enerstvedt (1988:148) skiller mellom følgende fire varianter av selvmord etter selvmordets mening:
- selvmord som beskyttelse mot noe eller noen
- selvmord som hevn eller gjengjeldelse
- selvmord som pressmiddel
- selvmord som oppofrelse eller offer
I tillegg har Y. Hammerlin og G. Schjelderup (1994:130) innført en femte gruppe av hovedmotiv bak selvmord:
- selvmord som æresøkende virksomhet
Psykologisk teori
Allerede Durkheim advarte mot altfor omfattende og detaljerte sosiologiske teorier som instrumenter til å forklare virkeligheten: "De er fantasileker, alltid altfor fjerne fra kjensgjerningenes kompliserte virkelighet til å være særlig nyttige i praksis" (Durkheim 1897/1978). Like lite som sosiologiske teorier og beskrivelser alene kan gi et fullstendig bilde av og en uttømmende forklaring på selvmord og endringer i selvmordsraten, kan psykologiske modeller alene gjøre det. Både i sitt opphav og i sine konsekvenser har selvmord sterk betydning i et individuelt perspektiv og i en sosial ramme. Slik sett er sosiologiske og psykologiske forståelsesmåter to sider av samme sak og bør ikke løsrives fra hverandre. Alle hovedretninger i psykologien har sine tilnærmingsmåter og forklaringer av selvmord. Det vil her føre for langt å presentere en uttømmende beskrivelse av hele feltet. Vi skal derfor konsentrere oss om viktige områder som i særlig grad har bidratt til forståelsen av selvmord med bakgrunn i en psykologisk referanseramme: psykoanalytisk teori og kognitiv psykologi.
Et psykodynamisk/psykoanalytisk perspektiv
I psykoanalytisk teori forstår man primært selvmord i et individuelt perspektiv der de intrapsykiske krefter og prosesser i den enkelte, de ubevisste motiver og fantasier og de utviklingsmessige forhold i barndom og oppvekst tillegges størst betydning. Freud beskrev i sitt klassiske arbeid "Mourning and Melancholia" (Freud 1917) selvmord som et resultat av et morderisk raseri rettet mot internaliserte objekter som svar på tap og skuffelser i forhold til det ytre objekt. Slik sett blir dette en maladaptiv reaksjon i forhold til den normale sorgreaksjon som innebærer en mer hensiktsmessig bearbeidelse av tapet. Senere forskere (Menninger 1933) har fokusert bl.a på tidlige tapsopplevelser som opphav til slike maladaptive reaksjonsmønstre senere i livet. Denne sammenhengen mellom tidlige tap og senere selvmordshandlinger er dokumentert i en rekke undersøkelser av selvmordere og selvmordsforsøkere (Adam et al. 1982, Breier et al 1988, Wasserman et al 1989, De Vanna et al 1990, Mehlum 1991). Men også senere psykiske traumer med eller uten tapsinnhold kan gi opphav til sterke sorgreaksjoner. I denne sorgen ligger ofte både fortvilelse, tomhet og ensomhet. Håpløshet og selvforakt kan også dominere ogda med overganger til selvdestruktivitet og selvmord som det ytterste tegn på selvforaktelse. Bak mange selvmord ligger det nettopp slike akutte tap av selvfølelse basert på tap av menneskelige relasjoner eller på krenkelser av den enkeltes fysiske eller psykiske integritet.
Psykoanalysen erkjenner at selvmordets dynamikk i høy grad er betinget av bevisste og ubevisste motiver. Hendin er blant dem som har søkt å studeredisse motivene i direkte kliniske undersøkelser (Hendin 1963). Foruten motivene med innadrettet morderisk raseri (et raseri som egentlig var ment for en annen) og selvavstraffelse beskrev han også ønsket om gjenforening med et elsket objekt, ønsket om gjenfødelse og ønsket om omnipotent kontroll over sitt liv gjennom kontroll over døden. Melanie Klein (Klein 1964) var, i likhet med Freud, Hendin og andre, opptatt av det innadrettede raseri som en årsak til selvmordshandlinger, men hevdet at dette raseri primært var rettet mot den onde delen av det internaliserte objekt og ble motivert ut fra ønsket om å bevare den gode delen av dette objektet, eller det gode indre objektet. Objektrelasjonsteoretikerne innenfor psykoanalytisk tradisjon har oppfattet selvmordshandlinger som resultat av en forstyrret internalisering, som forsøk på å håndtere fiendtlige introjekter og mangel på indre objekter som kan roe og skape stabilitet og harmoni (Maltsberger og Buie 1980).
Det psykoanalytiske perspektivet på selvmord framhever altså sterkt de intrapsykiske prosessers betydning, og særlig barndommen som det avgjørende grunnlag. Betydningen av tidlige traumer, slik som seksuelle overgrep eller fysisk og psykisk mishandling for utvikling av selvmordsrisiko i ungdomsårene og senere i livet vektlegges. Dette skal vi komme tilbake til. Videre må vi kunne hevde at det psykoanalytiske perspektivet mer enn noen annen teori har gitt bidrag til beskrivelsen av den enkeltes motiver for å ta sitt eget liv, og av den interpersonelle dynamikken i forhold til suicidalhandlinger, både før, under og etter at handlingen er utført.
Kognitiv psykologi
I en kognitiv psykologisk referanseramme har en særlig fokusert på de tankeprosesser som hemmer aktiv problemløsning hos selvmordstruede individer. Videre har en vært opptatt av å studere de spesielle suicidale tankeprosesser - de som leder fra selvmordstanker til selvmordshandling. Kognitiv psykologi befatter seg med hvordan mennesker oppfatter, tolker og forklarer seg selv og sine omgivelser. Når det gjelder selvmord, kan en for eksempel framstille det slik: En tar et overblikk over sine mulige valg - selvmord dukker opp som en mulighet, men forkastes, igjen og igjen. Så, til slutt aksepterer en selvmord som løsning, legger planer for å gjennomføre det og holder dernest fast på dette som den eneste mulige løsning (Shneidman 1993).
I de kognitive prosesser ligger det alltid en mulighet for feilpersepsjon, feiltolkninger og derav feilaktige slutninger. Når dette blir framtredende, vil det innsnevre den enkeltes valgmuligheter eller føre til en kognitiv rigiditet, mangelfullt utviklet problemløsende evne eller følelse av håpløshet (Beck 1990). I kognitiv psykologisk teori beskrives depresjon, og derav utvikling av suicidalitet, som en mental tilstand preget av skuffelse og resignasjon med fastlåste tankemønstre preget av negativt selvbilde, en negativ fortolkning av aktuelle hendelser og nyere erfaringer og et negativt syn på framtiden (Beck 1976). Dette er en kronisk traumatiserende virkelighetsforståelse som kraftig vil redusere evnen til å kunne motta korrektive impulser, se nye muligheter og dra nytte av mellommenneskelige kontakt.
Kognitiv teori har gitt opphav til forskning på en rekke tankemønstre som knyttes til utvikling av selvmordskriser. Blant annet er det vist at håpløshet er en av de sterkeste prediktorene for selvmordshandlinger i en rekke pasientmaterialer (Beck 1985, 1990, Adams et al 1994, Keller et al 1993, Fawcett et al 1991). Lært hjelpeløshet og redusert følelse av egen kontroll (external locus of control) er andre faktorer som dels er knyttet til utvikling av depresjon,dels til utvikling av suicidalitet (Beck 1990). Mangelfullt utviklede problemløsende ferdigheter ser ut til å være en faktor som forsterker virkningene av livsbelastninger/livshendelser og leder til utvikling blant annet av suicidalitet (Schotte et al, 1982, Linehan 1992). Dikotom tenkning (alt eller intet, svart eller hvitt) kategoriserer erfaringer i en av to ytterliggående alternativer og er en form for kognitiv rigiditet som ofte ses hos suicidale. Like ens ses former for innsnevret bevissthet, "skylapper", som maladaptive kognitive mønstre som henger sammen med suicidalitet. En av styrkene til kognitiv selvmordsforståelse er at den tilbyr en rekke praktiske tilnærminger til selvmord i et behandlingsperspektiv. Med utgangspunkt i kognitiv teori har det også vist seg mulig å utvikle skalaer og metoder for evaluering av selvmordsrisiko både til klinisk og til forskningsmessig bruk.
Annen teori
Det er flere holdepunkter for at biologiske forhold har betydning for selvmordsatferd. Både post-mortem-undersøkelser av hjerner etter selvmord og cerebrospinalvæskeundersøkelser etter selvmordsforsøk peker i retning av forstyrrelse i serotoninomsetningen ved alvorlig selvmordsatferd. Lavt nivå av 5HIAA (en serotoninmetabolitt) i cerebrospinalvæsken etter selvmordsforsøk finnes ofte ved voldsomme, impulsive selvmordsforsøk og peker i retning av gjentakelse av nye alvorlige forsøk eller fullbyrdet selvmord (Winchel 1990). Det er velkjent at mange psykiske lidelser har en arvelig komponent. Roy (1986) hevder at det også kan være en genetisk faktor for selvmord uavhengig av eller i tillegg til genetisk transmisjon for psykiatrisk lidelse. Det er blant annet foreslått at den genetiske faktor ved selvmord er manglende evne til å kontrollere impulsiv atferd. Men endringer av genmaterialet skjer meget langsomt, slik at denne faktoren ikke kan forklare endringer i selvmordsrater over kortere tidsperioder. Genetisk faktorer kan dermed utelukkes som forklaring på økningen av selvmord blant unge i vår periode.
En annen problemstilling som har vært reist fra somatisk hold, er hvorvidt det kan være noen sammenheng mellom fallende perinatal dødelighet og økningen i ungdomsselvmord. Salk et al (1986) finner forskjeller i fødselsomstendigheter mellom 52 ungdomsselvmord og to kontrollgrupper. Det konkluderes med at negative perinatale erfaringer etterlater en sårbarhet for selvmord. Negative perinatale erfaringer drøftes som en forklaring på den kohorteffekt ved selvmordsutviklingen som bl.a. Murphy (1980) har beskrevet. Det er nødvendig med videre utforskning av en eventuell slik sammenheng.
Litteratur:
Adam KS, Buckoms A, Streiner D. Parental loss and family stability in attempted suicide. Arch Gen Psychiatry 1982:39:1081-5
Beck AT. Cognitive theraphy and the emotional disorders. New York: International Universities Press, 1976.
Beck AT, Steer RA, Kovacs M. Hoplessness and eventual suicide: a 10-year prospective study of patients hospitalized with suicidal ideation. Am J Psychiatry 1985:142:559-63.
Beck AT,Weishaar ME. Suicide risk assesment and prediction. Crisis 1990:11:22-30.
Breier A, Kelsoe JR, Kirwin PD, Beller S, Wolkowitz OM, Pickar D. Early parental loss and development of adult psychopathology. Arch Gen Psychiatry 1988: 45:987-93.
De Vanna M, Paterniti S,Milievich C, Rigamonti R, Sulich A, Faravelli C. Recent Life Events and Attempted Suicide. J Affective Disord 1990:18:51-8.
Durkheim É. Selvmordet. En sosiologisk undersøkelse. Oslo: Gyldendal, 1978. (Utkommet første gang 1897).
Enerstvedt RT. Mennesket som virksomhet. Oslo: Tiden Norsk Forlag, 1982.
Fawcett J, Scheftner WA, Fogg L, Clark DC, Yong MA, Hedeker D, Gibbons R. Timerelated predictors of suicide in major affective disorder. Am J Psychiatry 1991:148:1092-3.
Freud S. Mourning and melancholia. The standard edition. London: The Hogarth Press, 1963:243-58.
Hammerlin Y, Enerstvedet RT. Selvmord i virksomhetsforståelsens perspektiv. Oslo: Falken forlag, 1988.
Hammerlin Y, Schjelderup G. Når LIVET blir en byrde. Selvmordsforståelse og problemer ved forebygging. Oslo: Ad Notam/Gyldendal Norsk Forlag, 1994.
Hendin H. The psychodynamics of suicide. J Nerv Ment Dis 1963:136:236-44
Keller F, Wolfersdorf M. Hoplessness and the tendency to commit suicide in the course of depressive disorders. Crisis 1993:14:173-7.
Klein M. A contribution to the psychogenesis of manic-depressive states. I: Contributions to psychoanalysis. New York, McGraw-Hill, 1964.
Kringlen E. Psykiatri. Oslo: Universitetsforlaget, 1990.
Linehan MM. Cognitive-Behavioral Treatment for Borderline Personality Disorder: The Dialectics of Effective Treatment. New York: The Guildford Press, 1992.
Maltsberger JT, og Buie DH. The Devices of Suicide Revenge, Riddance and Rebirth. Int Rev Psychoanal 1980:7:61-72.
Mehlum L, Friis S, Irion T, Johns S, Karterud S, Vaglum P, Vaglum S. Personality disorders 2-5 years after treatment. A prospective follow-up study. Acta Psychiatr Scand 1991:84:72-7.
Menninger K. Man against himself. New York: Hacourt, Brace World Inc 1938.
Murphy GE, Wetzel RD. Suicide risk by cohort in the Unites States, 1949-1974. Arch Gen Psychiatry 1980:37:519-23.
Roy A. Genetics of suicide. Ann NY Acad Sci 1986:487:97-105.
Salk L, Lipsitt LP, Sturner WQ, Reilly B, Levat RH. Relationship of maternal and perinatal conditions to eventual aldolescent suicide. Lancet 1985:16:624-7.
Schotte DE, Clum GA. Suicide ideation in a college population: a test of a model. J Consult Clin Psychol 1982:50:690-6.
Shneidman ES: Some controversies in suicidology: Toward a dicipline. Suicide Life Threat Behav 1993:23:292-8.
Wasserman D, Wasserman J. Danger of assisted suicide for patients with mental suffering. Lancet 1994:344:822-3.
Winchel RM, Stanley B, Stanley M. Biochemical aspects of suicide. In: Blumenthal SJ, Kupfer DJ (eds.). Suicide over the life cycle. Washington: American Psychiatric Press, 1990:97-126.
Selvmord
Selvmordsrater regnes ut etter offisielle dødsstatistikker, og det knytter seg usikkerhet til påliteligheten av tallene. Ulik registreringspraksis fra land til land, det vil si ulik vurdering av hva som bedømmes som selvmord, kan skape kunstige forskjeller i selvmordsratene. Variasjon i registreringspraksis over tid kan gjøre det vanskelig å sammenlikne selvmordsratene fra Èn historisk tidsepoke med en annen. I et lite statistisk materiale, som selvmordstallene tross alt ofte er, kan dessuten økning med noen få personer gi forholdsvis store prosentvise utslag.
Selvmord er et universelt fenomen, men det ses betydelige forskjeller i forekomst både i historisk og i kulturelt perspektiv. Selvmordsraten er lavest i muslimske land. Tradisjonelt er selvmordsraten også lav i land der katolisismen er rådende religion. Internasjonalt er det Grønland som har den høyeste selvmordsraten, deretter kommer land fra det tidligere Øst-Europa. I Skandinavia har Finland og Danmark hele tiden hatt en mye høyere rate enn Norge og Island. Den svenske selvmordsraten har ligget noe over den norske.
Selvmordsdata for Norge
Vi vil her se nærmere på noen utviklingstrekk i Norge og henviser til Nils Retterstøls artikkel (pdf) i "Nytt i suicidologi" nr. 1/96 (artikkelen gjengis i heftet). Her oppsummerer han tall fram til 1994. Tabeller og figurer er basert på tall fra Statistisk sentralbyrå, Ukens Statistikk nr. 27/9 - 1996. Etter at den trykte versjonen av dette heftet er kommet ut, er også tallene for 1995 kommet. Finn Gjertsen har omtalt dem i "Nytt i suicidologi" nr. 2/98. Så snart det kommer nye tall, vil de blant annet bli publisert i "Suicidologi" (tidsskriftet har skiftet navn). Det utgis av Nasjonalt senter for selvmordsforskning og -forebygging, Universitetet i Oslo.
Dødsårsaksstatistikken viser at nedgangen i selvmordstallene har skjedd samtidig med at antall ulykker med dødelig utfall er redusert. I fem-årsperioden 1986-1990 var det årlig et gjennomsnitt på 1990 dødsulykker. Tilsvarende tall var redusert til 1769 i perioden 1991-1993, med en ytterligere nedgang til 1656 dødsulykker i 1994.
Tallene for 1994 er lavere for nesten alle fylker enn gjennomsnittstallet for 1986-1990. Unntak er Vestfold (særlig for kvinner), Hordaland (bare for kvinner), Møre og Romsdal (bare for kvinner) og Nordland (for menn og kvinner). For Oslo er tallene klart lavere.
Utviklingen er gledelig. Hva den skyldes, er vanskelig å si. Det er en tendens i samme retning i de fleste vesteuropeiske land. I Danmark har selvmordsraten gått ned fra 32 i 1980 til 22 i 1993. I Finland har fallet vært moderat (fra 32 til 27). I europeisk målestokk nærmer Norge seg nå gruppen som kalles lavselvmordsland (under 10). Hva årsaken til den gunstige norske utviklingen er, må bare bli gjenstand for gjetninger. Men det er jo nettopp etter 1988 at aktive tiltak er iverksatt for å forebygge selvmord. (Forarbeidene til det nasjonale program (1989, 1992), det nasjonale program 1993 og Handlingsplan mot selvmord, 1994.)
Parasuicid (selvmordsforsøk) i Norge
Når det gjelder selvmordsforsøk, er det enda større usikkerhet knyttet til definisjoner og registreringer enn ved selvmord. Dr. polit. Heidi Hjelmeland, Norges teknisk- naturvitenskapelige universitet i Trondheim, har studert ulike sider ved parasuicid. Hun behandler temaet inngående i sin doktoravhandling: Parasucide: General Epidemiology and Prediction of Repetition of Suicidal Acts with Special Reference to Intentions and Sex Differences, Fakultet for samfunnsvitenskap og teknologiledelse, Psykologisk institutt, NTNU. I dette kapitlet presenterer hun noen sentrale epidemiologiske aspekter ved parasuicid:
Begrepsavklaring
Før en nærmere presentasjon av forekomst og karakteristika av suicidal atferd som ikke ender med døden, er det nødvendig med en begrepsavklaring. I noen tilfeller snakkes det om selvmordsforsøk og i andre om parasuicid. Forskning viser at i omkring halvparten av tilfellene dreier seg om reelle forsøk på å ta sitt liv. I den andre halvparten er det snakk om andre intensjoner med den suicidale handlingen. Noen eksempler på andre intensjoner kan være at det dreier seg om en midlertidig flukt fra en uutholdelig livssituasjon, et forsøk på å påvirke andre eller et rop om hjelp. Dette gjør at begrepet selvmordsforsøk i disse tilfellene blir misvisende. Klinisk erfaring viser dessuten av mange av disse pasientene er ambivalente med hensyn til om de ønsker å leve eller dø. Det kan derfor være svært vanskelig å kategorisere slike handlinger.
I litteraturen brukes begrepene selvmordsforsøk og parasuicid ofte om hverandre, men de betyr i de fleste tilfeller akkurat det samme. Her vil begrepet parasuicid bli brukt. Det inkluderer altså både reelle selvmordsforsøk og selvpåførte skader og forgiftninger med andre intensjoner. Det skulle være unødvendig å påpeke at alle suicidale handlinger må tas like alvorlig uavhengig av intensjon. Enhver suicidal handling innebærer en risiko for å ende med døden, enten dette var intendert (tilsiktet) eller ikke. Dersom en for eksempel ikke har god nok kjennskap til giftigheten av det medikamentet en overdoserer med, kan en få i seg en dødelig dose ved et uhell.
Forekomst
Verken i Norge eller i andre land har det vært vanlig å registrere parasuicid eller selvmordsforsøk på samme systematiske måte som selvmord. Når det gjelder epidemiologiske aspekter ved suicidal atferd som ikke ender med døden, må vi her til lands støtte oss til opplysninger fra studier foretatt i avgrensede geografiske områder i begrensede tidsperioder. I disse studiene er det imidlertid bare de som kommer i kontakt med helsevesenet etter et parasuicid som blir registrert. Sannsynligvis er det mange som bare blir tatt hånd om av familie og venner etter en selvpåført skade, eller som kommer til seg selv etter en overdose, uten at det blir søkt medisinsk assistanse. Det er derfor vanskelig å si nøyaktig hvor omfattende problemet er, men det er vanlig å anta at det dreier seg om rundt det tidobbelte av antall selvmord. I vårt land kan det bety et sted mellom 6000 og 8000 parasuicid hvert år. Dette tallet er imidlertid nokså spekulativt. Det kan dreie seg om færre, og det kan dreie seg om flere tilfeller.
Som for selvmord har det også for parasuicid foregått en utvikling over tid når det gjelder forekomst. Basert på flere undersøkelser fra Midt-Norge kan det se ut som om det var en kontinuerlig økning i forekomsten av parasuicid fra omkring 1940 og fram til slutten av 1980-årene. Etter dette ser det ut til at forekomsten har avtatt noe. Nedgangen har vært størst for kvinner, mens ratene for menn synes å ha holdt seg mer stabile. Kjønnsforskjellen i forekomst av parasuicid ser dermed ut til å bli mindre.
Karakteristika
Det har vært spekulert i om de som begår selvmord, og de som begår ikke-dødelige suicidale handlinger (parasuicid) hører til den samme, eller forskjellige populasjoner.
Det en synes å ha samlet seg om nå, er at de hører til forskjellige populasjoner, men at det finnes en overlappingsgruppe. Grunnen til at de sannsynligvis hører til forskjellige populasjoner, er at det er til dels store forskjeller mellom gruppene.
Kjønns- og aldersfordeling. Mens det er flere menn enn kvinner som tar livet av seg, er forholdet omvendt for parasuicidpasienter, der en finner flere kvinner enn menn, ofte i forholdet 1,5 : 1 eller 2 : 1. Videre, mens selvmordshyppigheten øker med økende alder, synes det å være blant de middelaldrende (30-50 år) og til dels blant unge (15-19 år) at forekomsten av parasuicid er høyest. Også når det gjelder andre variabler, er det en del forskjeller mellom dem som begår selvmord, og parasuicidpasienter.
Når det gjelder valg av parasuicidmetode, er det snakk om selvpåført forgiftning i omkring 90 % av tilfellene. I de resterende 10 % er selvpåførte kuttskader den vanligste metoden. I noen få tilfeller er det snakk om andre metoder, for eksempel hopping fra et høyt sted, skytings-, hengings- og drukningsforsøk. Flere kvinner enn menn bruker selvpåført forgiftning som metode.
Av sosiodemografiske karakteristika kan nevnes at parasuicidratene er høyest blant skilte og separerte, og at en relativt stor andel av pasientene har lav utdanning sammenliknet med utdanningsnivået i befolkningen for øvrig. En relativt stor andel av pasientene er enten arbeidsledige eller økonomisk inaktive.
Når det gjelder misbruksproblematikk, varierer resultatene noe i de forskjellige undersøkelsene rundt om i Norge. Alkoholmisbruk synes å være mer utbredt blant de mannlige parasuicidpasientene enn blant kvinnene. De fleste undersøkelsene finner imidlertid at under halvparten av mennene er alkoholmisbrukere. En liten andel av parasuicidpasientene misbruker narkotika.
Familieproblemer og psykiske problemer rapporteres ofte å være det man slet mest med i tiden rett før parasuicidet. Det viser seg at parasuicidpasienter sjeldnere har en psykiatrisk diagnose enn de som dør ved selvmord. Det kan derfor se ut som om alvorlige psykiatriske lidelser ikke så ofte er med i bildet når det gjelder parasuicid. Dette kan tyde på at parasuicid i en del tilfeller kan dreie seg om en reaksjon på store og langvarige påkjenninger. Som nevnt tidligere er det slett ikke alltid at intensjonen med handlingen var å ta sitt eget liv.
I mange tilfeller dreier det seg kanskje om en måte å kommunisere med omverdenen på, et kraftig og alvorlig signal om at nå greier en ikke mer, en forandring må skje, eller en trenger hjelp. Kanskje brukes denne formen for kommunikasjon når alle andre kommunikasjonskanaler er forsøkt uten at det har ført fram.
Vi skal likevel huske at registreringer av parasuicidpasienter i sykehus har vist at omtrent halvparten hadde behov for psykiatrisk behandling etter parasuicidet.
Det at de som har begått selvmord, og de som har utført suicidale handlinger som ikke endte med døden hører til forskjellige populasjoner, gjør at vi ikke uten videre kan trekke slutninger fra funn som gjelder for parasuicidpasienter over til dem som tar livet av seg, og omvendt. Når vi sier at det er en overlappingsgruppe, er det fordi vi vet at de som har ett eller flere parasuicid bak seg, har en høyere risiko for senere å begå selvmord sammenliknet med dem som ikke har vist tidligere suicidal atferd. Det er funnet at 5-10 % av parasuicidpasientene senere tar livet av seg, mens 15-25 % gjentar parasuicidet i løpet av et års tid. Mellom 30-50 % av de registrerte parasuicidpasientene har ett eller flere parasuicid bak seg.
Risikofaktorer og risikovurdering
Risikofaktorer
Et selvmord er ofte resultatet av en lang og sammensatt prosess hvor mange og ulike faktorer har spilt en rolle. Det er flere måter å kategorisere risikofaktorer på, og det foreligger ulike modeller både til forskningsmessig og klinisk anvendelse. Risikofaktorene kan kategoriseres langs en nivådimensjon og en tidsdimensjon.
Nivådimensjonen
Langs nivådimensjonen beskrives forhold både på samfunns-, gruppe- og individnivå som kan bidra til å øke risikoen for suicidal atferd. Se oversikten vår nedenfor:
|
|
|
|
|
|
|
Gruppe |
|
|
|
|
Risikofaktorer på samfunnsnivå er beskrevet i den sosiologiske forskningen. Det kan dreie seg om oppløsningstendenser i samfunnet, karakterisert enten ved manglende samhold eller manglende regulering. Tilknytning til lokalsamfunn og primærgruppe blir løsere fordi folk flytter mer. Samfunn preget av normoppløsning og sekularisering kan føre til økning av antall selvmord. Vanskelige levekår på grunn av skilsmisser, arbeidsledighet og økonomiske problemer anses også for å være ytre risikofaktorer for selvmordstilbøyelighet. (Se omtale av Durkheims teorier foran.) En annen risikofaktor på samfunnsnivå kan være medieoppslag som romantiserer selvmordet, og som setter søkelyset på selvmordsmetoder. Forskning har vist at slike oppslag kan øke risikoen for selvmordsatferd.
På gruppenivå viser det seg at visse forhold ved familiesituasjonen kan føre til økt risiko for selvmord. Enslige har blant annet større selvmordsrisiko enn gifte. Barn og unge fra oppløste familier har statistisk sett større selvmordsrisiko enn de som bor sammen med begge foreldrene. Det indikerer at det er beskyttelse i å leve i en intakt familie. Men det kommer naturligvis an på kvaliteten av familierelasjonene. Er hverdagen preget av vold, overgrep og alkoholmisbruk, er dette i seg selv risikofaktorer. Det samme gjelder selvmordsatferd i familien. Den typen atferd kan ha en "smitteeffekt".
Forskning har vist at "smitte" av selvmord også kan komme fra andre enn fra familien, spesielt gjelder det for ungdomsgruppen. Risikoen øker særlig for nære venner og for de som fra før er risikoutsatt hvis en i venneflokken tar livet av seg. Tilhørighet til en gruppe, enten familie, skole eller arbeid, som er preget av god sosial støtte, viser seg å være en beskyttelsesfaktor mot en rekke psykososiale problemer, også selvmordsatferd.
Det er også funnet ulike egenskaper ved individet som kan føre til økt risiko for selvmordsatferd. De mest signifikante kjennetegn er: tidligere selvmordsforsøk, rusmiddelmisbruk og psykiske lidelser, først og fremst depresjon, men også personlighetsforstyrrelser og schizofreni. Personlighetsfaktorer som lavt selvbilde, rigide mestringsstrategier og dårlig kontroll av impulser kan høyne risikoen for selvmordsatferd. Andre individuelle faktorer som alvorlig legemlig sykdom kan også føre med seg økt risiko. I en klinisk vurdering av selvmordsrisiko må det tas hensyn til mange ulike sider ved individets personlighet.
Om faktorer som vold og seksuelle overgrep bør plasseres på gruppe- eller individnivå, avhenger av om man vil legge ansvaret for hendelsene til den private eller den offentlige sfære. Det samme kan være tilfelle med rusmiddelmisbruk.
Vi vil nå se nærmere på prosess- eller tidsdimensjonen. Etter vårt syn er det viktig å kjenne til og analysere risiko- og beskyttelsesfaktorer langs både nivå- og tidsdimensjonen. Vi tenker oss derfor en integrert modell hvor faktorer på individ-, gruppe- og samfunnsnivå kan ha hatt ulik innvirkning på selvmordsfaren i de forskjellige stadier i utviklingsprosessen. Det kompliserte samspillet mellom levekår, relasjonsforhold og egenskaper ved den enkelte i utviklingen av selvmordsrisiko kan visualiseres som et flettverk eller en vev. Nivådimensjonen (fra individ til samfunn) kan plasseres langs en vertikal akse, og de horisontale "trådene" kan symbolisere tidsaspektet. Utfordringen ligger i at de ulike trådene kan bevege seg i forhold til hverandre. Vi har valgt denne måten å dele inn beskyttelses- og risikofaktorer på fordi det etter vårt syn åpner for vide og varierte perspektiver både når det gjelder risikovurdering, og ikke minst i planleggingen av selvmordsforebyggende tiltak. Uansett kunnskaper om risikofaktorer vil vi aldri kunne hindre at mennesker utsettes for alvorlige livshendelser som ulykker, krenkelser og dødsfall. Kunnskaper om besyttelsesfaktorer gjør at vi kan styrke den hjelp og støtte til mennesker i livskriser som gjør det mulig for dem å mestre påkjenningene bedre.
Tidsdimensjonen
Langs tidsdimensjonen beskrives prosessen fram mot selvmordshandlingen. Her vektlegges individets håndtering av risikosituasjoner og livshendelser. Sentrale begreper her er selvmordsprosessen, utløsende hendelser og det presuicidale syndrom.
Selvmordsprosessen er en individuell prosess. Den svenske nestor i suicidologi, Jan Beskow, sier: "En suicidal process är utvecklingen av självmordsbeteende inom individen i samverkan med omgivningen från den första allvarliga självmordstanken fram till det fullbordade självmordet."
Selvmordsprosessen kan være en livslang eller en kortvarig prosess, og selvmordstilbøyeligheten kan variere over tid. Bakenforliggende årsaker til selvmordstilbøyelighet kan for noen være tidlige tapsopplevelser eller krenkelser med påfølgende ubearbeidet sorg, for eksempel tidlig tap av foreldre ved død eller skilsmisse. En ny krise med liknende følelsesmessig innhold kan utløse selvmordsatferd. Både fra klinikk og forskning vet vi at en bestemt krise eller traume kan utløse den aktuelle selvmordshandlingen, eller være dråpen som fikk begeret til å flyte over. Vi har her satt opp en liste over de forhold som ofte kan være utløsende problemer eller hendelser:
- mellommenneskelige konflikter
- brudd i kjærlighetsforhold
- eksistensielle spørsmål
- problemer (skuffelser, nedelag) i forhold til arbeid, studier, økonomi
- kriminell atferd, lovbrudd, straff
- tap
Det er ofte ikke lett for en utenforstående å skjønne hvorfor den aktuelle hendelsen rammet så hardt. Det handler i høy grad om individuelle fortolkninger som igjen må forstås i sammenheng med individets livshistorie og den aktuelle livssituasjonen. For sårbare individer vil livshendelser som fører til tap eller brudd i nære relasjoner (skilsmisser, sykdom eller nærståendes død) kunne kjennes uoverkommelige.
På den annen side vil en integritetskrenkende hendelse som voldtekt ramme de fleste mennesker hardt. Det er vanlig å føle tap av både identitet, selvaktelse og kontroll ved slike traumer. For en ærekjær person kan "en ripe i lakken" være utslagsgivende, mens for en ensom person kan tap av kjæledyret være nok til å utløse en selvmordshandling. Arten av utløsende forhold vil også variere fra Èn kulturkrets til en annen. Det å stryke til eksamen kan oppleves som et nederlag, gi tap av anseelse og dermed være en betydningsfull utløsende faktor i et miljø preget av individuell suksess og konkurranse. I samfunn som er mer preget av kollektive verdier, kan den samme hendelsen ha langt mindre sosial betydning.
Er det mulig på bakgrunn av det vi vet om risikofaktorer, selvmordsprosessen og utløsende hendelser for selvmord, å fange opp flere av dem som er i selvmordsfare?
Det viser seg at en person kan ha gått lenge med tanker, planer og ønsker om selvmord uten at det er registrert av omgivelsene. De som går med alvorlige selvmordstanker, er ofte preget av depresjon og håpløshetsfølelse. Det kan sammenliknes med å gå i en tunnel, bevisstheten blir innsnevret. De ser ingen annen utvei enn selvmord. En selvmordstruet kan også være følelsesmessig labil, men de som virkelig har bestemt seg, kan framtre som roligere og lettere til sinns enn på lenge. Det som kjennetegner individet like før en selvmordshandling, betegnes gjerne som det presuicidale syndrom. Retterstøl refererer blant annet til Walter Plödingers inndeling av det presuicidale syndrom i tre stadier: Overveielsesstadiet, da tas selvmord inn som en mulig problemløsning. Idéen kan komme fra omgivelsene, for eksempel mediene. Ambivalensstadiet, da forgår det en kamp i individet mellom selvoppholdelsesdrift og selvdestruktive krefter. På dette stadiet kommer det ofte både trusler og appeller om hjelp. Avgjørelsesstadiet, på dette tidspunktet treffer individet en beslutning. Vedkommende faller til ro. Omgivelsene kan tro at faren er over.
Ut fra klinisk erfaring og litteratur om emnet kan vi sette opp følgende liste over de vanligste faresignalene. De første seks punktene kan også være symptomer på depresjon eller normalreaksjoner på kriser:
- isolasjonstendenser
- nedstemthet, synlig tristhet og tretthet
- søvnløshet
- konsentrasjonsproblemer
- interesseløshet
- preget av håpløshet, ser mørkt på fremtiden
- ser ingen løsning på problemene sine
- ruser seg
- snakker om døden og om å ta livet sitt
- gjør forberedelser (skriver testament, gir bort ting av høy affeksjonsverdi, samler tabletter)
Med unntak av de to siste punktene vil vi kunne observere disse signalene hos mange rundt oss. Læreren vil kjenne igjen konsentrasjonsproblemer og håpløshet hos mange av sine elever, og ektefellen er kanskje ikke ukjent med søvnproblemer eller perioder med nedstemthet hos sin partner. Når er det grunn til å ta signalene alvorlig? Tre forhold kan gi en pekepinn om alvoret i situasjonen. For det første hvor stor endring det er i forhold til personens vanlige atferdsmønster. Hvis en vanligvis ganske sosial person trekker seg unna sosial omgang, eller en velfungerende elev mister konsentrasjonen, kan det være grunn til uro. Det andre en bør være oppmerksom på, er endringens varighet. Er det et utrykk for variasjon i dagsformen, eller har forandringen pågått over flere uker eller måneder? Det tredje er selve graden eller kraften i signalene. En slik registrering av faresignaler kan bidra til å øke vår årvåkenhet. Men for å forstå mer av hva som ligger bak, og hvor alvorlig situasjonen er, trengs en nærmere risikovurdering. Den dynamiske prosessen den enkelte står i, kan vi først finne mer ut av i samtale med den det gjelder.
Klinisk vurdering av selvmordsrisiko
Klinisk vurdering av selvmordsrisiko forutsetter kunnskaper i suicidologi og erfaringer og ferdigheter i å samhandle med selvmordstruede. I tillegg kan det være nødvendig med visse praktiske arbeidsredskaper som semistrukturerte intervjuer og ulike skalaer for vurdering av blant annet selvmordstanker, depresjon og håpløshet. Vurdering av individuell selvmordsrisiko er likevel ingen enkel og liketil oppgave. Undersøkelser viser at behandlerne tar feil i 50 % av tilfellene. Det gjelder enten konklusjonen av vurderingen var at det forelå fare for selvmord eller ikke. Tilnærmingsmåten vil også være litt forskjellig, avhengig av om vurderingen foretas før eller etter en selvmordshandling. Tidsfaktoren er derfor av betydning. Ved vurdering av selvmordsrisiko må de kjente risikofaktorer, utløsende hendelser og faresignaler som er beskrevet tidligere, tas med i betraktning. I tillegg legger de fleste behandlere vekt på en fenomenologisk tilnærming for å forstå intensjonen med selvmordsatferden. I den kliniske vurderingen av selvmordsrisiko anbefaler Maltsberger at følgende fem faktorer undersøkes i tillegg til de nevnte forhold.
1 Tidligere mestring av livshendelser, spesielt av tapsopplevelser
Det er vanlig å anta at individet utvikler en konsistens i måten å håndtere livshendelser på. Kjennskap til tidligere mestringsmåter kan derfor gi behandleren en antakelse om framtidig mestring. Ifølge stressforskningen er den vanlige menneskelige reaksjon på kriser enten kamp eller flukt (fight-flight). Nyere forskning viser at en god del av selvmordsforsøkerne beskriver intensjonen med sin handling som flukt. Hvis målet med behandlingen er å endre mestringsstrategier, er det av stor betydning å få fram slike forhold i samtalen.
2 Sårbarhet for affektene: forlatthet, selvforakt og morderisk raseri
Mange selvmordshandlinger dreier seg i dypeste forstand om tilknytnings- og avvisningsproblematikk. En opplevelse av avvisning følges av en nærmest uutholdelig psykisk smerte, vedkommende føler seg forlatt. Mange føler seg dermed også verdiløs, ingen bryr seg. Verdiløshet kan betraktes som selvforaktens ytterpunkt. Konsekvensen av å føle seg forlatt og verdiløs er en opplevelse av at alt er håpløst. Forskning innenfor kognitiv psykologi har vist at følelse av håpløshet er et kjennetegn på suicidalitet og dermed en risikofaktor det er av betydning å avdekke. En tredje livstruende affekt, sier Maltsberger, er morderisk raseri. Det er en form for raseri som vedkommende føler at han eller hun ikke kan kontrollere eller bære. Av frykt for å begå mord begår han isteden selvmord. Dette kan forstås ut fra teorier om at selvmorderen egentlig ønsker å drepe et ondt, internalisert objekt.
3 Ytre opprettholdende ressurser/beskyttelsesfaktorer
Det er av betydning for vurderingen av selvmordsrisiko å få oversikt over hvilke beskyttelsesfaktorer som tidligere har bidratt til at vedkommende har beholdt sin emosjonelle likevekt. Slike ressurser kan være: mennesker, arbeid, religiøs tro, et kjæledyr eller et spesielt verdsatt aspekt ved en selv. I en aktuell situasjon, som etter et selvmordsforsøk, må hjelperen forsøke å aktivere ytre beskyttelsesfaktorer/ressurser og redusere de utløsende. Det er av betydning å finne noen som er tilgjengelig, og som kan stille opp for den selvmordstruede.
4 Forekomst og betydning av dødsønsker og dødstanker
Dette aspektet i Maltsbergers fempunkts vurdering samsvarer med det som nedenfor er beskrevet under suicidale ønsker. Det er av betydning å få tak i den kognitive styrken og den emosjonelle betydningen av vedkommendes dødsønsker og -fantasier for å kunne si noe om suicidaliteten. Når det gjelder unge mennesker, kan noen av dem ha en nærmest romantisk forestilling om at døden er bedre enn livet. Både unge og voksne kan ha fantasier om bare å bli borte en kort stund, bare å sove en periode. Eldre kan ha fantasier og tanker om gjenforening med en kjær avdød. Avdekkes det at en person har bestemt både tid, sted og drapsmetode anses selvmordsrisikoen for høy i motsetning til en som har mer diffuse ønsker om å bli syk og så dø.
5 Evne til realitetstesting
Når styrken og betydningen av dødsønsker, -fantasier og -planer vurderes, må det samtidig vurderes om slike tanker og fantasier baseres på illusjoner og/eller vrangforestillinger om avvisning og forfølgelse. Mennesker som er dypt deprimerte, kan ha liten evne til en realistisk vurdering av om andre bryr seg om dem eller ikke. Personer med paranoide trekk tror ofte at ingen vil dem vel, men bare ondt. Det er grunn til å tro at i slike tilfeller er det økt selvmordsrisiko. Slike vurderinger må foretas av kvalifisert helsepersonell.
Vurdering av fortsatt selvmordsfare etter selvmordsforsøk
Å vurdere selvmordsfare etter selvmordsforsøk er en spesiell klinisk utfordring fordi vi vet at et selvmordsforsøk i seg selv er en risikofaktor for senere selvmord. Det foreligger omfattende dokumentasjon for at mellom 5 og 10 % av selvmordsforsøkerne senere tar livet av seg. Samtidig er selvmordsrisikoen som oftest redusert like etter en selvmordshandling. Spenningen er utløst. All erfaring tilsier at en bør nærme seg den selvmordstruede med en åpen, direkte og konkret kommunikasjon. For å få så presise svar som mulig kreves det presise spørsmål. Utfordringen i kliniske samtaler med selvmordsforsøkere er balansegangen mellom distanse og nærhet i kontakten. Mange selvmordsforsøkere har en problematikk knyttet til avvisning og tilknytning i forhold til andre mennesker, og de kan derfor lett føle seg avvist også av behandleren (Se Maltsbergers punkt 2.) På den annen side kan det være vanskelig å få i gang en empatisk prosess fordi noen er preget av manglende evne til å beskrive sine følelser med ord, og dermed kan behandleren få en følelse av å bli avvist. Andre kan appellere sterkt til omsorg.
Målet for samtalen er å gi emosjonell støtte, informasjon og vurdere fortsatt selvmordsrisiko. Her gis en forenklet gjennomgang av en svært komplisert vurderingsprosess. Vi skal se nærmere på to forhold, selvmordsforsøkets karakter eller den suicidale ytringen og selvmordsforsøkets intensjon eller de suicidale ønsker.
Den suicidale ytringen
For å danne seg et bilde av den utløsende hendelsen og dermed kunne identifisere den suicidale krisen foretas et såkalt livsromsintervju. De siste par døgn før selvmordshandlingen kartlegges nøye. Selvmordsforsøkets karakter bedømmes så ut fra det selvmordsforsøkeren selv oppgir som utløsende problem. I tillegg vurderes skadens medisinske alvorlighetsgrad, grad av forberedelser (avskjedsbrev eller liknende) og om vedkommende varslet selv eller ble tilfeldig funnet. Det er vanlig å anta at jo alvorligere selvmordsforsøkets karakter anses å være, desto større er den fortsatte selvmordsrisikoen. Selvmordsforsøkets karakter må ses i sammenheng med forekomsten av statistiske risikofaktorer og det øvrige kliniske bildet.
De suicidale ønsker
I tillegg til livsromsintervju og psykososial kartlegging er det avgjørende med en grundig intensjonsvurdering. Så langt råd er, kartlegges de suicidale ønsker og hensikten med selvmordsforsøket. Selvmordsforsøkeren og behandleren forsøker i fellesskap å utforske pasientens egen holdning til selvmordsforsøket. I slike samtaler må selvmordsforsøkeren foreta en kognitiv vurdering av trusselverdien i handlingen og tenke over hvor alvorlig selvmordsatferden ble ansett å være. Likeledes må vedkommende kjenne etter hvilket utfall som var forventet, og rekonstruere følelsen i handlingen, var ønsket å dø eller ikke? Var det andre intensjoner med handlingen? I denne delen av samtalen er det vanlig å søke etter pasientens reaksjon på overlevelse og syn på eller planer for fremtiden. Er han eller hun preget av håp, av likegyldighet eller av håpløshet og tanker om egen død? Punkt 3 og 4 i Maltsbergs kliniske undersøkelse (nevnt ovenfor) er her av stor betydning hvis behandleren skal kunne si noe om fortsatt selvmordsfare. I kliniske samtaler med selvmordsforsøkere blir de motstridende tanker og følelser knyttet til fortsatt liv eller død et sentralt tema. Forekomsten av selvmordstanker og synet på døden må nødvendigvis tas opp. Hvilket innhold har selvmordstankene? Hvilke forestillinger har pasienten om det å være død? Like viktig er det å få fram hva som skal til for å hindre en ny selvmordshandling. Hva er det som binder vedkommende til livet, og hva må forandres for at han eller hun skal velge fortsatt liv? Mange selvmordsforsøkere befinner seg i en vippeposisjon. De er ambivalente. Skal de velge liv eller død? I suicidologisk teori blir ambivalens vanligvis fortolket som en både-og-posisjon. Det hevdes at individet både vil leve og dø. Erfaringer tyder på at det kan være mer fruktbart å tolke selvmordsforsøkerens ambivalens som en verken-eller-posisjon. Mange selvmordsforsøkere vil nok oppriktig avvise det livet de har, men i siste øyeblikk ombestemmer de seg og avviser dermed døden også; de vil verken leve eller dø.
Ambivalensens vesen kan være vanskelig å fatte både for hjelperen og forselvmordsforsøkeren selv. Arbeid med selvmordstruede dreier seg derfor ofte om å synliggjøre for vedkommende at han eller hun er i en ambivalent posisjon, og at det er vanlig å ha slike motstridende tanker og følelser i en krisesituasjon. Det kan være en vanskelig, men spennende utfordring å motivere den selvmordstruede til å flytte tyngdepunktet over på den livsbejaende, positive siden av ambivalensens vippepunkt, slik at vedkommende velger livet framfor døden.
I en klinisk vurdering legges det stor vekt på å få fram egenskaper ved vedkommendes personlighet som kan indikere fortsatt selvmordsrisiko. Vi har tidligere nevnt at dårlig impulskontroll, lav selvfølelse, økt sårbarhet for krenkelser og avvisninger og uhensiktsmessige mestingsstrategier kan gjøre individet mer utsatt for å handle selvdestruktivt. Høye ambisjoner og manglende forutsetninger for å tilfredsstille disse kan dessuten gi frustrasjoner som søkes løst ved selvmordshandlinger. I enkelte tilfeller er det åpenbart at det foreligger en psykisk lidelse. Diagnostiseringen må foretas av kvalifisert helsepersonell.
Klinisk vurdering av selvmordsrisiko etter et selvmordsforsøk baseres på en helhetsvurdering. Det som er avdekket i samtalen med hensyn til personlighetsfaktorer, grad av patologi, vedkommendes mellommenneskelige og ytre sosiale forhold, legges til grunn for vurdering. Dessuten legges det vekt på alvorlighetsgraden i den suicidale ytringen og ikke minst resultatet av intensjonsvurderingen. Valg av behandlingstiltak vil alltid være avhengig av grad av suicidalitet. Ved overhengende selvmordsfare må vedkommende innlegges psykiatrisk avdeling. Andre kan reise hjem med tilsyn fra familie eller kommunehelsetjenesten.
Forslag til gruppeoppgaver
- Studer selvmordsraten i de nordiske landene, og diskuter hva som kan forklare forskjellene.
- Hva vet vi i dag om omfanget av selvmord og selvmordsforsøk blant kvinner og menn? Diskuter hvordan kjønnsforskjellene kan forklares.
- Hvilke forhold ved dagens samliv og samfunn kan øke risikoen for selvmordsatferd? Hvilke beskyttelsesfaktorer kan vi styrke?
Sentral litteratur
Durkheim, É
Selvmordet. Gyldendal, Oslo 1978.
D. forklarer et sosialt fenomen, som selvmordstilbøyeligheten, med et annet sosialt fenomen, tilstanden i gruppen. Denne tilstanden er igjen avhengig av grad av samhold og grad av regulering i samfunnet. D. gjorde selvmord til gjenstand for vitenskapelig gransking og hevet dermed fenomenet opp fra mystikkens og forsømmelsens verden.
Bjerke, T
Selvmord og selvmordsforsøk blant unge. Tapir, Trondheim 1991.
Dette er en bok som tar for seg forskjellige aspekter ved selvmordsatferd blant unge, både når det gjelder epidemiologi, årsaker, behandling og forebygging.
Hammerlin, Y & Enerstvedt, R Th.
Selvmord i virksomhetsforståelsens perspektiv. Falken forlag, Oslo 1988.
Ut fra en virksomhetsteoretisk vinkling beskrives selvmordsatferd som en dødsvirksomhet. Boken gir en grundig beskrivelse av virksomhetsteorien og relaterer stoffet til suicidologien.
Hytten, K
Suicid - prediksjon og risikovurdering
Tidskr Nor Lægeforen nr. 5 1991; 569-73
Artikkelen diskuterer muligheter for prediksjon og risikovurdering av selvmord. Den kliniske risikovurderingen presenteres mer detaljert. Her omtales blant annet Maltsbergers 5-punkts mal for en klinisk vurdering av suicidalfare.
Hytten, K & Mehlum, L & Gjertsen, F
Rom for unge liv. Universitetet i Oslo, 1995.
Temaheftets tekst "Teorier om selvmordsatferd", er hentet fra denne boken. Målet med boken er å bidra til en dypere forståelse av årsakene til selvmord blant barn og unge i Norge. (Boken kan bestilles fra NSSF, pris kr. 100,-)
Vråle, G B
Møte med det selvmordstruede mennesket. Ad Notam Gyldendal, Oslo 1993.
Boken presenterer den sykepleiefaglige siden ved selvmordsproblemet, og tar særlig opp møtet med pasienter i akutte selvmordskriser.
Retterstøl, N
Selvmord. Universitetsforlaget, Oslo 1995.
Boken gir en grundig gjennomgang av de fleste områder fra suicidologien, fra selvmord i kulturhistorisk perspektiv til nyeste forskning på feltet. Den egner seg til fordypning. Ulike kapitler kan leses hver for seg.
Shneidman, E
Definition of suicide. Jason Aronson Inc, New Jersey 1994.
Hovedtema i boken er Shneidmans ide om "ten common characteristics of suicide". Shneidman utdyper disse idéene og knytter både vurdering av selvmordsrisiko og forebyggingsstrategier opp mot sin forståelse av selvmordsatferd.
Forebygging av selvmordsatferd
Vårt valg av forebyggende strategier vil bestemmes ut fra mange forhold. Ikke minst vil våre holdninger til selvmordsatferd og vår teoretiske forståelse virke inn på hvordan vi nærmer oss det forebyggende arbeidet. Ser vi på selvmordsatferd som en rasjonell handling basert på kontroll og selvbestemmelse fra individets side, vil dette sannsynligvis gi tiltakene et annet innhold og en annen prioritet enn om vi forstår atferden som resultatet av en ukontrollerbar hendelse preget av kaos og hvor individet handler på impuls. Likedan vil en psykoanalytisk forklaringsmodell, Durkheims sosiologiske forståelse eller et fenomenologisk perspektiv gi høyst forskjellige innfallsvinkler til forebygging.
Epidemiologisk kunnskap om utbredelse, risikofaktorer og beskyttelsesfaktorer vil også virke inn. Men det er på ingen måte noen automatisk sammenheng mellom vår epidemiologiske kunnskap og det vi velger å satse på av forebyggende arbeid. For eksempel har vi lenge kjent til at enslige eldre er en høyrisikogruppe, uten at det foreløpig har konkretisert seg i forebyggende tiltak. Derimot har vi sett en nær sammenheng mellom den bekymringsfulle økningen blant ungdom og de mange tiltakene hvor ungdom er målgruppe.
En rekke praktiske rammer vil også virke inn på valg av målgruppe og gjennomføring av tiltak. Det gjelder både politiske, juridiske, økonomiske og faglige rammebetingelser. Tilnærmingen vil nødvendigvis måtte være forskjellig i skolen, på et psykiatrisk sykehus eller i en frivillig organisasjon.
Siden selvmordsatferd vanligvis er resultatet av en lang og komplisert prosess, er det nødvendig med forskjellige forebyggende strategier. Forebyggingsmodellene kan, på samme måte som risiko- og beskyttelsesfaktorene, beskrives langs en nivå- og prosessdimensjon. I denne sammenheng vil nivådimensjonen romme tiltak som retter seg mot individ-, relasjons- eller samfunnsforhold. Prosessdimensjonen beskriver hvorvidt tiltakene rettes mot personer før, på et tidlig stadium eller sent i selvmordsprosessen.
Fra individ til samfunnsnivå
I den samfunnsvitenskapelige og samfunnsmedisinske tradisjon er det vanlig å skille mellom forebyggingsnivåer avhengig av hvorvidt hovedfokus er forhold ved individet selv, samspillet mellom individer eller forhold i miljøet. I den individfokuserte modellen er målet å hindre negativ utvikling i personens emosjonelle og kognitive funksjoner. Antakelsen er at selvmordsrisikoen øker hvis den enkelte bringer med seg egenskaper som lavt selvbilde eller rigide problemløsningsstrategier til ulike risikosituasjoner. Mange opplæringsprogrammer har et slikt individrettet mål. Aud Hoels opplæringsprogram "Kriser og mestring" er et eksempel på dette.
I den samspillfokuserte modellen anses den sentrale risikoen å være negative forhold ved de særegne kombinasjonene mellom person og miljøbetingelser. Den eksplisitte hensikten i disse tiltakene er å påvirke samspill som antas å ha uheldige helsemessige konsekvenser. Vanligvis gjennomføres disse tiltakene i det miljøet hvor problemene blir opprettholdt, eller der den helseskadelige samhandlingen finner sted. Prosjektet "Sårbar ungdom og sosial støtte" er eksempel på denne tilnærmingen.
Den miljøfokuserte modellen retter innsatsen for endring mot risikoforhold i det fysiske og sosiale miljøet. Samfunnsplanlegging, som prosjektet i Lierne kommune, er et eksempel her.
Flere steder prøver en nå å samordne tiltak på ulike nivåer. Her vil vi nevne Oppland fylke, hvor det satses både på en høyrisikotilnærming rettet mot kartlegging, behandling og oppfølging av selvmordsforsøkere som har vært innlagt på sykehus, og på forebygging blant ungdom gjennom både individ- og miljøtilnærminger i skolen. "Opplandsprosjektet" er beskrevet nærmere nedenfor.
Fra tidlig til sent i selvmordsprosessen
Som tidligere nevnt kan selvmordsforebyggende tiltak også kategoriseres i forhold til hvor i et menneskes livsløp risikofaktorer og risikosituasjoner oppstår. Tiltakenes metoder og innhold vil variere avhengig av om målet er å være i forkant av problemet, eller om en først og fremst tar sikte på å hindre at de personene som faktisk er i fare for selvmord, tar livet av seg.I den medisinske terminologien beskrives tiltakene i de ulike stadiene av forløp et som henholdsvis helsefremmende virksomhet og primær-, sekundær- og tertiærforebygging.
Det som kjennetegner primærforebyggende tiltak eller lavrisikotiltak, er at de henvender seg til folk flest og favner videre enn høyrisikotilnærminger (sekundær- og tertiærforebygging). Tiltakene retter seg mot mange, og ett og samme tiltak kan ofte forebygge ulike problemer som depresjon, rusmiddelmisbruk, vold og selvmordsatferd. Lavrisikotiltakene forsøker å påvirke faktorer som sosial integrasjon, tilhørighet, mestring av stress og den enkeltes selvfølelse. Tanken er at styrking av disse faktorene gir en generell beskyttelse mot mistilpasning, psykiske lidelser og selvmordsatferd. Generelle helse- og folkeopplysningsprogrammer kan være eksempler her.
Høyrisikotilnærminger kjennetegnes ved innsats for å identifisere og gi mer spesiell hjelp til dem som på en eller annen måte er definert til å være i faresonen. Her er det nødvendig både med egnede tiltak og metoder for å identifisere hvem som er i faresonen, og dernest å utvikle effektive hjelpe- og behandlingstilbud. Både "Depresjonsbehandling i primærhelsetjenesten" og "Bærumsmodellen" er eksempler på høyrisikotilnærminger. Mens den førstnevnte henvender seg til risikogruppen "deprimerte pasienter som kommer i kontakt med primærhelsetjenesten", er "Bærumsmodellens" målgruppe avgrenset til "selvmordsforsøkere som kommer i kontakt med sykehus".
Siste søkelys langs denne dimensjonen rettes mot dem som har opplevd selvmord i familie og vennekrets og derigjennom selv blitt risikoutsatte. Grupper for etterlatte , tiltak på skolen eller arbeidsplassen etter et selvmord er eksempler her.
Forebyggende tiltak
Her gis det en kort beskrivelse av noen sentrale, norske forebyggingstiltak. For å vise bredden har vi valgt prosjekter fra ulike deler av landet. Først beskrives tre tiltak på ulike nivåer og deretter tre tiltak rettet mot ulike stadier i prosessen. En modell er et teoretisk redskap som skal hjelpe oss med å organisere verden. Virkeligheten er flerdimensjonal, og ingen av de tiltakene vi beskriver, må forstås som bare endimensjonale.
Oppdalsmodellen
Prosjektansvarlig: helsesøster Aud Hoel
Oppdal kommune i Sør-Trøndelag er en innlandskommune med 6 200 innbyggere. Gjennom prosjektarbeid har kommunen utviklet en modell for hvordan en middels stor kommune kan organisere det selvmordsforebyggende arbeidet.
Modellen inneholder følgende forebyggende tiltak:
1 Registrering og rapportering av selvmordsforsøk
2 Oppfølging av selvmordsforsøkere i primærkommunen
3 Hjelp til etterlatte etter selvmord
4 Forebyggende arbeid i videregående skoler
5 Krise- og beredskapsplaner i skolene
6 Undervisning i selvmordslære til ansatte i førstelinjetjenesten
7 Informasjon/utarbeiding av informasjonsmateriell
Her vil vi begrense oss til å presentere undervisningsprogrammet "Kriser og mestring", som er en sentral del av punkt 4.
" Kriser og mestring" er et undervisningssett som er utviklet av helsesøster Aud Hoel og retter seg mot elever i den videregående skolen. Hensikten med undervisningssettet er at ungdom skal få kunnskaper om at kriser hører med i et vanlig livsløp. Selvmordsatferd omtales som den ytterste konsekvens av en alvorlig krise. Det langsiktige målet med undervisningen er å gi elevene kunnskaper, slik at de kan velge konstruktive problemløsningsmåter. Ved avsluttet undervisning skal elevene ha tilegnet seg:
- forståelse av begrepet "helhetlig helse"
- kunnskaper om hjelp til selvhjelp ved stressbelastninger
- kunnskaper om faresignaler/kjennetegn ved psykiske helseproblemer, herunder
- selvmordsatferd
- kunnskaper om hvordan vi kan hjelpe hverandre
- kunnskaper om støttetiltak og hjelpeapparatet
Prosjektet er evaluert av elevene. 80 % mente at undervisningen hadde en positiv verdi.
Undervisningssettet er utformet som en metodebok som består av transparenter og kommentarer. Permen er delt ut til alle landets ledende helsesøstre og kan lånes i hver enkelt kommune.
"Sårbar ungdom og sosial støtte"
Prosjektansvarlig: forsker Mette Ystgaard
Prosjektet "Sårbar ungdom og sosial støtte" ble gjennomført i videregående skole i Oslo i perioden 1991 til 1993. Prosjektet henvendte seg til alle elever på andre trinn. Hensikten var å forebygge selvmordsatferd gjennom å styrke sosial integrasjon og tilhørighet, slik at hjelp og støtte fra medelever og lærere lettere kunne mobiliseres når behovet var der. Prosjektet baserte seg med andre ord på en samspillfokusert forebyggingsmodell.
Den første delen av prosjektet bestod av en spørreskjemaundersøkelse som gav innsikt i elevenes opplevelse av tilhørighet og trivsel på skolen, hvilke påkjenninger som dominerte i hverdagen deres, hva slags behov de hadde for hjelp og støtte, og i hvilken grad behovet for hjelp ble imøtekommet. Resultatene viste at den største påkjenningen for mange var det faglige presset i kombinasjon med usikkerhet knyttet til videre utdanning og fremtid. Støtten fra lærere var liten, også når det gjaldt faglige problemer. Hjelpeapparatet var lite kjent for de fleste.
I den andre delen av prosjektet ble disse resultatene brukt aktivt for å stimulere elevene til forebyggende aktiviteter. Resultatene ble presentert for elevene, og det ble satt av fem timer i hver klasse for å drøfte resultatene og diskutere hvilke forslag de hadde til å forebygge de problemene som ble avdekket. Disse klassesamtalene resulterte i en rekke ønsker, som bedre informasjon om helse- og sosialtjenesten, tiltak for å styrke tilhørighet og trivsel i klassen og rutiner for mer regelmessig faglig hjelp fra lærerne. Veien fra forslag til reell endring var imidlertid vanskelig. Russetiden stod for døren. Dessuten hadde lærerne liten tid å sette av til ekstraordinært arbeid. Erfaringene viste at forandringer som griper inn i skolen som system, krever mer dyptgripende innsats fra skolens side enn når skolen skal være tilrettelegger av helseundervisning. Ikke desto mindre er det viktig å rette mer oppmerksomhet mot samspillet i skolens sosiale miljø, fordi de helsemessige gevinstene ved slike strategier er store. I etterundersøkelsen finner vi at majoriteten (80 %) av elevene opplevde prosjektet som meningsfullt. De opplevde å bli tatt på alvor, fikk innsikt i ting de ikke hadde tenkt over før, og for mange var det en særlig trøst å oppleve at de ikke var alene om å ha det vanskelig. Ikke minst er det av interesse å merke seg at det var de elevene som hadde det vanskeligst og hadde dårligst psykisk helse som opplevde prosjektet mest positivt. Med andre ord, denne tilnærmingen ser ikke ut til å "skyve unna" dem som har problemer.
"Handlingsplan for reduksjon av selvmordsfrekvensen i Lierne kommune"
Prosjektansvarlig: kommunal prosjektgruppe
Lierne kommune, med knappe 1700 innbyggere, opplevde flere selvmord i slutten av 1980-årene. I 1990 fikk kommunen statlige midler til et prosjekt. Kommunen ønsket å kartlegge årsakene til økningen i selvmordstallene og å etablere selvmordsforebyggende og -reduserende tiltak. Planen ender opp med å fordele konkret ansvar for bestemte oppgaver mellom de kommunale etatene: skole-, kultur-, lensmanns-, helse- og sosialetat. Planen vektlegger at tiltakene må ta utgangspunkt i den lokale bygdekulturen. Tiltakene som beskrives, er: økt satsing på informasjon om selvmordsproblematikken, både i form av folkeopplysning og kompetanseheving. Håndtering av vanlige livsproblemer og motgang settes på dagsordenen i skolene. Det foreslås også en møtefri kveld per uke. Oppnevning av krisegrupper som kan ivareta etterlatte og starte sorggrupper ses som et profesjonelt tiltak; likedan ivaretakelse av alvorlig syke og døende og deres pårørende. Her er ansvaret lagt til kommuneoverlegen. Alkoholforebyggende tiltak anses som et viktig selvmordsreduserende tiltak. Lensmannsetaten gis ansvaret for økonomisk rådgivning. Denne planen viser positive resultater i en liten kommune som har de tatt utgangspunkt i de ressurser de har, og har samordnet tiltakene til felles beste.
Emnekurs i depresjonsdiagnostikk for allmennleger.
Prosjektansvarlig: avdelingsoverlege Olaf Bakke
Ved Psykiatrisk avdeling, Aust-Agder Sentralsykehus, ble det tatt initiativ til og gjennomført emnekurs i depresjonsdiagnostikk for allmennleger. Kursets fulle tittel er "Depresjon og angsttilstander, oppdagelse, diagnostikk og behandling i primærhelsetjenesten. Bedret folkehelse og primærprofylakse mot suicid?"
Bakgrunnen for dette initiativet fra Olaf Bakke var økningen i selvmordstallene i Aust-Agder tidlig i 1990-årene, økt fokusering på oppfølging av selvmordsforsøkere og kunnskaper om resultatene fra "Gotlandsprosjektet". På Gotland ble primærlegene kurset i depresjonsdiagnostikk, noe som førte til reduksjon i selvmordstallene. Kurset som ble gjennomført i Aust-Agder, var et meriterende 15 timers emnekurs, godkjent av Lægeforeningens kurskomité i AustAgder. 55 allmennleger fordelt på fem grupper gjennomførte kurset. Det deltok også turnuskandidater og andre leger fra Sentralsykehuset.
Formålet med kurset var at deltakerne skulle tilegne seg grundige kunnskaper og ferdigheter, med hovedvekt på systematikk, diagnostikk og behandling.
Innholdet av kurset var omfattende. Det dekket alle sider av depresjonsproblematikken og tok noe mer kortfattet opp angst, tvangstilstander og fobier. Suicidalitet og vurdering av selvmordsrisiko ble bevisst plassert noe ute i kurset.
Undervisningsformen bestod i "skoletimer", pauser, lett bevertning og gode muligheter for uformell kontakt med andre kursdeltakere og foredragsholderne. Det ble brukt en del kasuistikker som utgangspunkt for diskusjon.
Kurset ble gjennomført med en ettermiddagsøkt to dager på rad i to uker.Det femte delkurset ble holdt noen uker senere. Siste kurskveld ble brukt til repetisjon, presentasjon av deltakernes egne kasuistikker og kliniske vignetter. Kursheftet om depresjon vil bli utgitt som bok på eget forlag. Foreløpig er det for tidlig å si noe om allmennlegenes økte ferdigheter i depresjonsdiagnostikk vil gi merkbar reduksjon i selvmordstallene i fylket.
Tiltak for registrering, oppfølging og behandling av selvmordsforsøkere
I ulike deler av landet, innenfor ulike sektorer og fagmiljøer er det de siste 10-15 årene utviklet modeller for behandling og oppfølging av selvmordsforsøkere. Selv om målsetingene er ganske like, kan utforming og faglig forankring være forskjellig. Noen steder er arbeidet organisert fra en psykiatrisk poliklinikk, andre steder fra kommunehelsetjenesten eller fra det lokale, somatiske sykehuset. Alle disse tiltakene er sekundærforebyggende og retter seg mot høyrisikogrupper.
Bærumsmodellen
Bærumsmodellen er en modell for registrering, behandling og oppfølging av selvmordsforsøkere som har vært i kontakt mellom Bærum sykehus. Modellen innebærer et gjensidig forpliktende samarbeid mellom sykehuset og kommunehelsetjenesten i Asker og Bærum kommuner om oppfølging av aktuelle pasienter. Sykehuset har hatt interne rutiner for dette arbeidet siden 1979. Samarbeidet med Bærum og Asker kommuner kom i gang henholdsvis fra 1983 og 1984. De "selvmordsforebyggende teamene" i "Bærumsmodellen" består av sosionomer og en psykiater fra Bærum sykehus og helsesøstre og psykolog/psykiater fra kommunene Bærum og Asker. "Teamene" møtes til faste tider. Samarbeidet med barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk og rusmiddelomsorgen formaliseres nå slik at disse instansene også inkluderes i "Bærumsmodellen". Det samarbeides for øvrig med alle aktuelle hjelpe- og behandlingsinstanser. Det er utarbeidet skriftlige rutiner som regulerer formelt og faglig ansvar. Det er også utarbeidet et registreringsskjema og et intervjuskjema som sykehusets sosionomer bruker i samtalen med selvmordsforsøkerne.
"Bærumsmodellen" var den første i sitt slag i Norge hvor det ble formalisert tverretatlige selvmordsforebyggende team. Fagfolk og administrative ledere fra sykehus og kommuner, både i Norge, Sverige og Danmark, har senere hentet inspirasjon fra "Bærumsmodellen" og iverksatt liknende tiltak.
- "Bærumsmodellen" består av fire trinn og omfatter alle personer som kommer i kontakt med Bærum sykehus etter er selvmordsforsøk:
Medisinsk behandling og overvåking - Psykososial intervensjon (av sosionom eller psykiater i sykehuset)
- Videreføring til behandling etter sykehusoppholdet
- Oppfølging av helsesøster i hjemkommunen
I "Bærumsmodellen" legges det vekt på at alle selvmordsforsøkerne skal få et tilbud om hjelp. Det gjelder enten de legges inn eller reiser hjem etter medisinsk behandling i sykehusets akuttmottak. Pasienten og de pårørendes rettssikkerhet ivaretas gjennom at taushetsplikten i all hovedsak oppheves ved skriftlig samtykke. To andre prinsipper som kjennetegner "Bærumsmodellen", gjelder personalet. Verken sykehusets sosionomer eller helsesøstrene i kommunehelsetjenesten arbeider bare med selvmordsforsøkere. Det selvmordsforebyggende arbeidet er ett av flere arbeidsområder. Dessuten legges det stor vekt på systematisk faglig veiledning og opplæring.
"Bærumsmodellen" er nærmere beskrevet i to publikasjoner utgitt av Statens helsetilsyn. Formelle krav knyttet til rutinene for tverretatlige selvmordsforebyggende team er beskrevet i en egen artikkel.
Tiltak for oppfølging av etterlatte
Flere steder i landet er det opprettet selvhjelpsgrupper eller sorggrupper for etterlatte. Svært mange av disse gruppene er opprettet som resultat av prosjektet Sorg og omsorg. Noen av sorggruppene har rettet seg spesielt mot etterlatte etter selvmord. Vi vil her presentere et prosjekt utenom Sorg og omsorgsprosjektet:
"Gruppe for pårørande til ungdom som har teke sjølvmord".
Prosjektansvarlig: familieterapeut Arnhild Selvik
I 1994 hadde Familiekontoret i Førde en åpen utlysing i pressen med tilbud om å starte en selvhjelpsgruppe med støtte fra kontoret. Gruppen var tenkt primært for nyseparerte menn, kvinner eller for ungdom med separerte eller skilte foreldre. Det viste seg at de som presenterte klarest behov og ønske for en gruppe, var etterlatte til unge som hadde tatt livet av seg. Familiekontoret sa seg villig til å hjelpe til med en slik gruppe. Det startet i mai 1994 med fem gruppedeltakere fra tre familier. Det var fra 0 til 2 år etter selvmordet. Senere har medlemmer fra tre andre familier blitt med, og gruppen er nå utvidet til 12-16 medlemmer. Gruppen består av foreldre, steforeldre, søsken og søskens partnere. Møtene er en gang per måned. I løpet av de tre årene gruppen har eksistert, er det to ganger arrangert kurs over to dager, hvor barna i familiene også har vært med. Det er ordnet med separate programmer for barn og voksne.
Gruppen fungerer som en forsterket selvhjelpsgruppe. Det er to profesjonelle gruppeledere som er til stede i oppstartings- og avslutningsfasen av hvert møte. Innholdet i møtene kan variere, men alle deltakerne har presentert seg, familien sin og den de har mistet, med ord og bilder. De har snakket om hvordan det hendte, om kontakt med andre, med hjelpeapparatet og om begravelsen. Deltakerne har delt tanker om skyld, usikkerhet og uløste spørsmål. Fysiske og psykiske symptomer hos de pårørende har vært eget tema. Problemer i familien og i kontakten med andre "som ikke kan skjønne", har også vært diskutert. De etterlatte er opptatte av hvordan de skal kunne leve videre med selvmordet som en del av historien sin.
Gruppemedlemmene har også vært opptatt av forebygging. De tror blant annet at skolen og skolehelsetjenesten mer bevisst må hjelpe barn og ungdom til å sette ord på vanlige ting de strever med, og alminneliggjøre det å streve med både identitet og tilknytning i den brytningstiden som ungdomsårene er. Deltakerne gir uttrykk for at det har vært viktig å være med i denne gruppen. De føler seg sett og forstått, særlig av de andre gruppemedlemmene. Det har innvirkning på familielivet, helsen og arbeidskapasiteten. Den likheten det er mellom dem er større enn eventuelle ulikheter. Noen har dannet nettverk og også utenom gruppemøtene.
Det tas ikke inn flere medlemmer i denne gruppen. Gruppen fortsetter nå som vanlig selvhjelpsgruppe. De profesjonelle gruppelederne trekker seg ut, men er villige til å tre inn som konsulenter fra tid til annen hvis det skulle være ønskelig. Ved oppstarting av nye grupper vil medlemmer fra den første gruppen bli benyttet som ressurspersoner.
Opplandsprosjektet (samordning av tiltak).
Prosjektansvarlig: psykiatrisk sykepleier Nils Petter Reinholdt
Det særegne ved det selvmordsforebyggende arbeidet i Oppland er et etablert samarbeid mellom stat og fylkeskommune representert ved fylkeslegen og fylkesskolesjefen. Prosjektet satser på videreutvikling og tilpasning av forskjellige tiltak som har vært prøvd ut andre steder, samlet under to hovedmålsettinger:
1 Utarbeiding og iverksetting av hensiktsmessige rutiner for oppfølging av selvmordsforsøkere.
2 Planlegging og iverksetting av kompetansehevende tiltak både i og utenfor sykehuset.
I den første fasen samlet prosjektet seg om å etablere registreringsrutiner og oppfølgingstiltak for selvmordsforsøkere som behandles ved Gjøvik sykehus. Hovedprinsippene i det selvmordsforebyggende arbeidet i Gjøvik er de samme som i "Bærumsmodellen". Forskjellen ligger i at i Gjøvik består de lokale "ombudsteamene", som skal følge opp pasienten etter sykehusoppholdet, av flere faggrupper (fra pp-tjenesten, politiet, helsesøster m.v.). I "Bærumsmodellen" er det helsesøstre fra Asker og Bærum kommuner som følger opp de aktuelle pasientene.
Skolering av medlemmene i ombudsteamene og skolering av primærhelsetjenesten for øvrig ble også gjennomført i denne første fasen av "Opplandsprosjektet".
Da sykehuset begynte med systematisk registrering av selvmordsforsøkere, ble det tydelig dokumentert at det var mange unge mennesker blant dem som kom inn med selvpåførte skader. Kompetanseoppbygging i skolesektoren, i tillegg til helseomsorgssektoren, ble derfor prioritert. Samarbeidet mellom skole- og helsesektoren gjorde det mulig å gjennomføre et omfattende forebyggingsprogram i fylkets videregående skoler. Programmet bestod av følgende trinn: Aller først var det en felles samling med forelesninger om selvmordsproblemer blant unge og diskusjon om skolenes rolle i det selvmordsforebyggende arbeidet. En representant fra ledelsen, en fra rådgivningstjenesten og en lærer fra hver av fylkets videregående skoler var invitert til denne samlingen.
Deretter ble det gjennomført tre timers undervisning for lærerne på hver av fylkets videregående skoler. Det ble lagt vekt på praktisk og jordnær undervisning og diskusjon om hva skolen kan gjøre når det gjelder både primær- og sekundærforebygging. Betydningen av et integrerende og trivselsfremmende klassemiljø og muligheter for spesiell hjelp og støtte til elever i risikosonen ble særlig fokusert.
De to neste samlingene (av henholdsvis én og to dagers varighet) var igjen viet utvalgte representanter fra hver skole, denne gangen med tanke på å gi rådgivere og andre som har et særlig ansvar for risikoelever, mulighet til fordypning i temaet. Følgende temaer ble behandlet: mulighet for identifisering og hjelp til elever i selvmordsrisiko, hva er skolens, og hva er behandlerens rolle, og hvordan kan ulike instanser samarbeide om de risikoutsatte elevene. Dessuten ble temaer som taushetsplikt, smitteeffekter, etterlatte og skolemiljøets håndtering av en selvmordskrise diskutert.
Som et resultat av seminaret er det planlagt et siste trinn som skal være et prosjektarbeid ved en av de videregående skolene. Prosjektet skal søke å utvikle og prøve ut et forebyggingsopplegg i skolens egen regi og involvere elevene direkte. I denne forbindelse ble det diskutert å benytte materiale som Aud Hoels undervisningssett "Kriser og mestring" og filmen "To historier om livsvilje".
Forslag til gruppeoppgaver
- Diskuter hva som kan gjøres av selvmordsforebyggende arbeid på ditt hjemsted / praksissted.
- Lag en plan for tverretatlig selvmordsforebyggende arbeid i en kommune.
Sentral litteratur
Hammerlin, Y og Schjelderup, G
Når LIVET blir en byrde. Ad Notam, Oslo 1994.
Boken gir en bred beskrivelse av selvmordslæren. Både sosiologisk (virksomhetsteoretisk) og psykologisk teori gjennomgås. Ulike tilnærminger til forebygging av selvmordsatferd blir også belyst.
Hoel, A
Kriser og mestring. Et undervisningsopplegg for ungdom i utvikling.
Fylkeslegen i Sør-Trøndelag, Oppdal 1995.
Helsesøster Aud Hoel har som ledd i Oppdalsmodellen utarbeidet et undervisningssett som helsepersonell kan bruke i den videregående skolen. Innholdsmessig egner materialet seg godt for å formidleat kriser er en del av livet for alle, og hvordan disse kan håndteres på en god måte.
Haukø, W
Krav til formelle rutiner for selvmordsforebyggende arbeid i sykehus.
Nytt i suicidologi, nr. 1 - 1997 (pdf).
Artikkelen beskriver hvilke formelle (juridiske) krav som stilles til ansvarsfordeling, registreringsrutiner og praktisering av taushetsplikten når ulike yrkesgrupper danner selvmordsforebyggende team.
Johnsen, T & Reinholdt, N P
Selvmordsforebyggende arbeid i videregående opplæring. Rapport fra et utviklingsprosjekt i Oppland fylke. Lillehammer, oktober 1996.
Rapporten gir en beskrivelse av innsatsen i Oppland, og det gjennomgås en del forskningsresultater som er relevante for denne typen tiltak. Den er gratis og kan bestilles fra NSSF.
Statens helsetilsyn
Prosjektplan og handlingsplan mot selvmord 1994-1998, skriftserie 4-95.
Handlingsplanen er utarbeidet av Statens helsetilsyn etter oppdrag fra Sosial- og helsedepartementet. Tidsrammen er utvidet slik at planen går fram til år 2000. Planen vektlegger sekundærforebyggende tiltak, og det overordnete målet er at helsetjenesten skal bidra til reduksjon i selvmordstallene.
Statens helsetilsyn
Bærumsmodellen 1984-1994, skriftserie 1-96.
Her gis en beskrivelse av "Bærumsmodellens" historie, dagens godkjente rutiner for det selvmordsforebyggende arbeidet og de ulike faggruppers tilnærming til problematikken.
Statens helsetilsyn
Selvmordsforebyggende arbeid - Bærumsmodellen, Utredningsserie 4 - 94.
Denne utredningen er skrevet av psykolog Gudrun Dieserud, Bærum kommune.
Utredningen gir en grundig beskrivelse av helsesøstrenes arbeid i de kommunale teamene og av den teori som legges til grunn for deres arbeid.
Ystgaard, M
Sårbar ungdom Stimulering til sosial støtte før selvmordskriser oppstår.
I O.S. Dalgard, E. Døhlie og M. Ystgaard (red) Sosialt nettverk, helse og samfunn. Universitetsforlaget, Oslo 1995. Kapitlet beskriver en kartleggingsundersøkelse av risiko- og beskyttelsesfaktorer i videregående skole og en tilnærming til forebygging hvor mobilisering av elevaktivitet står sentralt.