Behovet for etikk-kompetanse er ei naturleg følgje av at helsetenestene er blitt meir kompliserte, meir effektive, men også med potensiale for meir skade, både fysisk skade og handlingar som blir opplevd som krenkande for pasient eller pårørande. Auka etikk-kompetanse er heilt nødvendig i «pasientens helsetjeneste».
Når er livsforlengande behandling til meir skade enn nytte? Korleis ta ressursomsyn på ein etisk forsvarleg måte? Når er det rett å følgje pasienten og pårørande sine ønskjer og behov, og når er det viktig (men ofte også vanskeleg) å sette grenser av omsyn til fellesskapet?
Utviklinga i helsetenestene set mange sentrale verdiar opp mot kvarandre, og viktige avgjerder bør vere godt fundert med ein rett balanse mellom interessene til enkeltpasienten og samfunnsomsyn.
Høgt tempo og manglande refleksjon er dårleg og dyrt
Som kjent er krava til produksjon og økonomi høge i dagens helseteneste. Når ein spring fort, blir det lita tid til å stoppe opp og tenke kritisk. Helsetenester på autopilot er ein trussel mot kvaliteten av helsetenestene, og kan ofte paradoksalt nok, vere unødig ressurskrevjande. Helsetenester kan ikkje alltid baserast på ei kokebokoppskrift, dei må tilpassast kvar enkelt pasient sine behov og ut frå tilgjengelege ressursar
Spørsmålet er korleis pasienten si stemme skal styrkast og balanserast mot andre viktige omsyn. Særleg vanskeleg kan dette vere i psykiatrien der pasientane ofte er særleg sårbare og utan ei sterk stemme, og dei fysiske og økonomiske rammene ofte er for trange.
Mange har snakka om behovet for ei kulturendring i helsetenesta når det blir avdekka dårlege haldningar og ein praksis som ikkje tåler dagens lys, slik ein rapport frå Statens undersøkelseskommisjon for helse- og omsorgstjenesten (UKOM) frå psykiatrien avdekka nyleg. Her døydde ein ung pasient blant anna som følgje av det kommisjonen beskriv som «husblindhet», ingen såg pasienten og ingen såg korleis dårleg organisering påverka behandlinga av pasienten og pårørande. Og det betyr ikkje at involvert helsepersonell ikkje ønska det beste for pasienten. Antakeleg lei også helsepersonellet sjølv under desse forholda. Men ingen slo alarm.
Husblindheit er ein farleg del av ein kultur både for helsepersonell sjølve og for pasientar og pårørande. Det store spørsmålet, som få svarar på når ein etterlyser kulturendring, er korleis ein kan endre kultur. Det skjer i alle fall ikkje når ein spring fort og handlar på autopilot! Kritisk refleksjon rundt praksis må til. Men kritisk refleksjon krev tid og motivasjon.
Etikk og refleksjon er også eit av Rektor sine svar på krava om universitetets arbeidslivsrelevans. Mitt spørsmål tilbake er: korleis støttar universitetet refleksjonsarbeid i praksis?
Refleksjonsarbeid i praksis
Eg har hatt gleda av å arbeide med etikk i snart 30 år med oppbygging av kliniske etikk-komitear (KEK) i helsetenesta, hovudsakleg som UiO-tilsett med finansiering frå helsemyndigheitene.
Komiteane er tverrfaglege, dei fleste med etikk- og jus-kompetanse. Komitéane kan, på spørsmål frå helsepersonell, leiarar, men også pasientar og pårørande, drøfte vanskelege etiske dilemma, enten prinsipielle spørsmål eller dilemma knytt til enkeltpasientar. Drøftinga skjer etter ein modell som sikrar systematikk i drøftinga slik at punkt med etisk relevans blir løfta fram: kva veit vi, og ikkje minst kva veit vi ikkje, kva slags verdiar er trua, kva slags juridiske føringar er relevante, og kven blir berørt av avgjerda? For eksempel kan søsken, med-pasientar, helsepersonell og samfunnet som heilheit bli berørt av ei avgjerd. På den måten kan vanskelege val bli kvalitetssikra eller vanskelege saker kan drøftast i ettertid for læring. Sammensetninga av komiteane gjer at slike drøftingar kan bli «eit skriftt tilbake» for å sleppe til nye perspektiv.
Svært mange institusjonar har også starta etikk-refleksjonsgrupper, ofte på initiativ frå medlemmer av etikk-komiteane. Dette arbeidet skjer nærare klinikken, ofte på avdelingar. I kulturen, i profesjonen og på arbeidsplassen ligg alltid ubevisste haldningar og «tattforgittheiter». Etisk refleksjon kan gjere slike holdningar bevisste, og på den måten bidra til kulturendring. Dette veit vi frå eit nyleg avslutta prosjekt ved Senter for medisinsk etikk, knytt til reduksjon av tvang i psykiske helsetenester. Gjennom etisk refleksjon rundt levande saker blei deltakarane meir bevisste på bruken av formell tvang, men endå viktigare, bruken av uformell tvang, som kan vere minst like krenkande som den formelle.
Eit tidlegare prosjekt frå kommunehelsetenesta tyder også på at etisk refleksjon fører til at det å ta opp spørsmål i miljøet, blir opplevd som mindre truande. Forsking har tidlegare vist at det blir opplevd vanskeleg for legar å kritisere kollegaer for uetisk eller fagleg uheldig praksis. Toleranse for kollegial kritikk er etter mitt syn ein viktig måte å kjempe mot «husblindheit», dårlege arbeidsvanar og ubevisste haldningar i kulturen.
Etikkarbeid som brubygging
Eit viktig prinsipp er at undervising på universitetsnivå bør bygge på forskning. I KEK-arbeidet blir forhold synliggjort som seinare kan utforskast gjennom systematiske studier.
Eit eksempel er forskinga på refleksjonsgrupper rundt bruken av tvang i psykiske helsetenester. Eit anna eksempel er pårørande sin(ofte manglande) plass i psykiske helsetenester, korleis møter vi pårørande i dag, og korleis bør dei møtast? Forskinga gir stemme til både alvorleg psykisk sjuke pasientar, til deira pårørande og til helsepersonell.
Gjennom utdanning på ulike nivå for ulike målgrupper og tett samarbeid med praksis kan relevant forskning bringast raskt tilbake til praksis. Etikkundervisinga blir kunnskapsbasert. Etikkarbeid fungerer slik som ei bru mellom praksis, forskning og undervisning. Etikkarbeid blir også ei bru mellom ulike typar av helsepersonell og fremjar tverrfagleg arbeid. Etikkarbeid styrkar også pasienten og pårørande ved at perspektiva til alle berørte partar er sentral i drøftinga av etiske dilemma.
Gjennom etisk refleksjon kan ein utfordre kvarandre, løfte fram viktige spørsmål, gradvis auke bevisstheit og slik endre kultur. Alt dette er etterspurt av universitetet og av samfunnet, i alle fall på papiret. For at dette skal nå ut til alle - i utdanning og praksis – har vi framleis ein lang veg å gå.
