Bruk av tvang i psykiatrien er et vanskelig tema for alle involverte, og kan vekke sterke følelser. Mange ulike hensyn må veies opp mot hverandre, og det kan være mange meninger om hva som er riktig konklusjon. Ikke overraskende gir ulike perspektiver ulike synspunkt.
Jeg er psykiater på en forsterket døgnpost. Det betyr at jeg behandler pasienter underlagt tvang og beslutter bruk av tvang. Jeg har også fagansvar for dem som domstolen har besluttet skal motta behandling under tvungent psykisk helsevern.
Her er noen tanker fra mitt perspektiv.
Hvordan ser det ut på en forsterket døgnpost?
I posten min sitter noen pasienter sitter i stua og spiller kort, andre ser på TV, noen lar seg motivere til å spille basket i gymsalen, en sitter på samtalerom med sosionomen for å søke om bolig og en har samtale med behandleren sin.
De er alle innlagt mot sin vilje, enten på sivilrettslig tvang, på dom eller i varetektsurrogat (sykehusalternativet til varetektsfengsling). De har falt utenfor samfunnet pga psykoselidelse, bruk av rusmidler og redusert funksjon på flere livsområder. Mange har utført alvorlig vold mot andre.
Her inne er det stort sett fredelig. Tett oppfølging og ivaretakelse i døgnpost, antipsykotisk medikasjon og rusfrihet hjelper. God bemanning er essensielt for å kunne følge opp tett nok og deeskalere situasjoner som kunne ha blitt farlige.
Men felles for alle de innlagte er at de vil ut, de ønsker mer frihet, og de fleste opplever det som urettferdig å være innlagt mot sin vilje.
Bruk av tvang er inngripende
Ifølge menneskerettighetene har vi alle overordnet rett til personlig frihet og vi kan tenke og mene det vi vil. Å bli innlagt på tvang på grunn av psykose betyr at man blir fratatt frihet fordi man har alvorlig forstyrret tankevirksomhet.
Tvang kan være nødvending når man har en alvorlig sinnslidelse og selv ikke har innsikt i behov for behandling, om man utgjør en fare for seg selv eller andre, og ikke minst, om behandlingen vil gjøre at man får det bedre, eller at man ikke får det verre. Hvis psykisk helsevernlov brukes riktig, er lovverket i tråd med menneskerettighetene.
Bruk av tvang har slik jeg ser det to formål; det ene er å beskytte enkeltindividet, det andre er å beskytte samfunnet. I loven står det også at et av formålene er å forebygge, begrense og fremme riktig bruk av tvang. Flere enn meg synes det er vanskelig å tolke hvordan vi kan begrense og fremme noe samtidig, men det sier kanskje noe om at det er vanskelig å vite hvor terskelen for bruk av tvang skal være.
Tvang kan beskytte enkeltindividet
De fleste av oss søker frihet og vil bestemme over oss selv, og vi tar både gode og dårlige avgjørelser på vegne av oss selv. Vi lar likevel friheten vår begrenses av samfunnets normer, krav fra arbeidsgiver og forventinger fra våre relasjoner. Vårt samfunn er individualistisk, samtidig som vi har en velferdsstat som skal ta vare på oss når vi selv ikke er i stand til det.
Men hva skjer når vi selv ikke forstår at vi ikke klarer å ta vare på oss selv? Når vi er overbevist om at vi har blitt utpekt som ansvarlige for å redde verdensfreden, at vi på grunn av det er forfulgt og overvåket av hemmelig etterretning som vil drepe oss, og derfor kan vi verken sove eller spise, for vi må følge med og maten kan være forgiftet. Kanskje tror du at familien din også er i fare på grunn av deg, så du kutter all kontakt med dem.
Vi vil i en slik situasjon ikke oppleve oss syke, og langt ifra være interessert i å bli innlagt på sykehus. Vi ser ikke at vi burde ivareta primærbehovene våre, ta imot hjelp og medisiner slik at vi kan gjenvinne funksjon og finne tilbake til familie og venner.
Det blir da samfunnets, helsevesenets, oppgave å sørge for at vi får mulighet til å bli friskere. Og det kommer til å foregå mot vår vilje, fordi vi har en helt annen virkelighetsopplevelse av hva som er problemet. Vi kommer til å føle oss misforstått og motarbeidet av helsevesenet.
Jeg mener likevel det er riktig at vi som samfunn griper inn. For hvor verdifull er egentlig vår selvbestemmelsesrett når vi ikke har innsikt i hva som er problemet? Og kan vi som samfunn la være å gripe inn når vi ser hvordan alvorlig psykisk lidelse ødelegger folks hverdag?
Å være faglig ansvarlig på en forsterket døgnpost
Sett at jeg som faglig ansvarlig overlege etablerer bruk av tvang for å ha mulighet til å gi behandlingen som jeg mener er nødvendig. Da har jeg som fagperson gjort det jeg mener er til det beste for pasienten, og som jeg opplever at jeg er forpliktet til på vegne av ansvaret gitt meg av samfunnet. All good. Men jobben min er bare kvart-ferdig.
Alt jeg har vurdert og tenkt må jeg skrive ned i (lange) formelle vedtak. Både pasienten og pårørende kan klage på avgjørelsen, og da må jeg i tillegg skrive en (lengre) redegjørelse til kontrollkommisjonen, hvor jeg også må møte opp personlig og gi en muntlig redegjørelse av samme beslutning.
I kontrollkommisjonen møter pasienten sammen med sin advokat og en hel komite bestående av jurister, leger og lekfolk som skal vurdere min avgjørelse. At det går utover tiden jeg har til rådighet for pasientarbeid er selvklart, men jeg gjør det for å sikre pasientens rett til behandling og samtidig ivareta pasientenes rettssikkerhet.
Tvang kan beskytte samfunnet
Vi har en forventing om at vi skal ha det trygt i samfunnet vårt. Få liker tanken på at noen av våre medborgere går rundt med voldstanker, men mange gjør det. Og du trenger ikke være syk for å ha slike tanker. Noen synes det er skremmende å tenke på at folk går rundt i samfunnet og er psykotiske, men mange er det. Og du trenger ikke å være farlig selv om du er syk. Men noen syke er farlige noen ganger.
Når vi vurderer bruk av tvang, vurderer vi også farekriteriet, som handler om å utgjøre en fare for andre eller seg selv.
Hvordan vurderer vi om en person er til fare for andre?
Den beste pekepinnen på om noen kan utgjøre en fare for andre, er å finne ut om de har vært til fare for andre før. Det vil si at det er det veldig vanskelig å forutse første gang noen utgjør en fare for andre. Faren skal også være nærliggende og alvorlig for å utløse bruk av tvang. På bakgrunn av historikk og aktuell tilstand skal vi altså forsøke å spå inn i fremtiden og vurdere hvilke statistiske og personlige risikofaktorer som kan spille sammen for å øke eller redusere voldsrisiko.
Det tryggeste for samfunnet vil alltid være å stenge folk inne, men det er ikke sånn vi har organisert helsetjenesten vår. Og jeg tror ikke det er slik vi som samfunn vil behandle våre medborgere. Ikke har vi råd til det heller. Døgnplasser er kjempedyre og forresten er mange av dem nedlagte.
Det er derfor bred politisk enighet om at helsehjelp først og fremst skal foregå i tilknytning til folks hjem, og i psykisk helsevern er det poliklinisk behandling som utgjør hoveddelen. Det vil aldri kunne bli risikofritt. På samme måten som lave fartsgrenser og midtrabatter ikke tar vekk all risiko ved å ferdes i trafikken.
En pasient kan være godt behandlet, ha innsikt i hvilke risikofaktorer han (det er som oftest en mann) bør unngå, men likevel ta amfetamin, bli psykotisk og farlig. Det beste vi kan gjøre er å fange det opp raskt, slik at han kan bli innlagt en kort stund, til det har roet seg igjen, helst før det går utover noen andre.
Hvorfor forholder vi oss så ulikt til fysiske og psykiske lidelser?
La meg komme med noen eksempler som viser hvordan vi forholder oss ulikt til ulike lidelser:
Eksempel 1: Overvektig pasient med diabetes og brystsmerter innlegges på sykehus. Kommer seg raskt og skrives ut med livsstilsråd, anbefaling om medikamenter for å regulere blodsukker, senke kolesterol og får oppfølgingstime ved poliklinikken. Vil ikke ta medisiner, møter ikke opp til kontroll og dør av hjerteinfarkt noen måneder senere. Er det kardiologen sin skyld at pasienten dør? - Jeg tror de færreste ville klandret kardiologen.
Eksempel 2: Pasient med rusproblem innlegges i sykehus med psykotiske symptomer, klarner opp og er ikke lenger psykotisk etter et par dager. Tilbys oppfølging på poliklinikken, anbefales rusbehandling og antipsykotisk medikasjon en periode. Vil ikke ha noe med hjelpeapparatet å gjøre, avbestiller time på poliklinikken og dør i selvmord noen måneder senere. Er det psykiaterens skyld at pasienten dør? I dette tilfellet blir det nok opprettet tilsynssak. Psykiateren klandrer kanskje seg selv. Noen mener kanskje det skulle vært brukt tvang?
Hvorfor ser vi så ulikt på somatisk sykdom og psykisk lidelse? Jeg synes ikke det virker som realitetsforståelse, sykdomsinnsikt og beslutningskompetanse er så ulik i de to tilfellene. Og begge viste seg å være til fare for eget liv.
Målet er balanse mellom pasientens selvbestemmelse og retten til liv og helse
Jeg tror psykiatere og psykologspesialister gjør så godt de kan for at pasienter skal lykkes best mulig. Psykisk helsevernlov håndhever vi etter beste evne.
Vi kan behandle psykiske lidelser på en god måte, men det betyr ikke at alle vil bli kurert. Livet skjer. Og alle, både syke og friske kommer til å fortsette å ta gode og dumme valg for seg selv, både med og uten rammene av tvang.
