Covid-19: Etikk og prioriteringer

Under koronaviruskrisen vil helsetjenesten og helsepersonell bli stilt overfor nye dilemmaer. Senter for medisinsk etikk (SME) har på denne nettsiden samlet veiledninger, artikler og råd som kan være til nytte.

Foto: Colourbox illustrasjonsfoto

Har du spørsmål?

Dersom du som helsepersonell står i en krevende etisk situasjon som er vanskelig å håndtere, kan du kontakte

Anbefalte artikler

Refleksjoner over noen etiske problemer under pandemien

Under pandemien oppstår det mange etiske problemer som helsepersonell og ledere må håndtere. Her vil vi reflektere over noen aktuelle etiske problemer. Betraktningene nedenfor er - med mindre noe annet er oppgitt - skrevet av forskere ved Senter for medisinsk etikk. De er ikke uttrykk for offisielle/bindende føringer.

Hvordan avveie økt smitterisiko for helsepersonell opp mot hjelpeplikten?

Dette spørsmålet ble drøftet av klinisk etikk-komite (KEK) ved Oslo Universitetssykehus (OUS). KEK fikk i oppdrag av direktøren ved OUS å drøfte hvilke etiske problemstillinger helsetjenesten står overfor under koronaepidemien. Les referatet fra drøftelsen

Skal pårørende som rutine informeres om at pustehjelp kan bli stoppet av ressurshensyn under en pandemi?

En generell regel er at pasienter har krav på informasjon om hvilke begrunnelser som ligger til grunn for behandling. Nasjonal veileder Beslutningsprosesser ved begrensning av livsforlengende behandling (IS-2091) uttaler at når livsforlengende behandling gis når det er stor grad av usikkerhet om nytten, er det viktig at pasient og pårørende informeres om dette: «Dersom beslutningsgrunnlaget er usikkert, skal behandling startes inntil dens nytte er avklart. Pårørende må da informeres om at behandlingen kan bli avbrutt når beslutningsgrunnlaget er mer avklart» (p.1 i sammendraget). Begrunnelsen for dette er blant annet at pårørendes forventninger til nytten av intervensjon skal være realistisk.

I ekstreme situasjoner som under en pandemi med knapphet på intensivressurser er nytten av behandling særlig viktig å vurdere fordi behandling med usikker nytte vil kunne bli avbrutt dersom en annen pasient med bedre prognose trenger behandlingen.  Dette er en kunnskap som må kommuniseres i det offentlige rommet slik det gjøres i dag. Om det skal kommuniseres som rutine hos hver enkelt pasient er mer usikkert. Det som kan tale for å informere, er at det vil minske presset på helsepersonell når behandling avbrytes. Informasjon på forhånd kan kanskje da også redusere konfliktnivået med pårørende. På den andre siden vil slik informasjon kunne være en stor belastning for pårørende i en ekstremsituasjon, der de selv kanskje også er smittet og syke. Familiens sårbarhet må også tas med i vurderingen. Dette veier tungt etisk.

I spørsmålet om pårørende bør informeres om muligheten for at pasienten blir tatt av respiratoren dersom andre har større overlevelsesmulighet enn dem, må det også avveies hvor sannsynlig det er at behandlingen vil bli avbrutt både ut fra sannsynlig nytte av behandlingen (jamfør føringene fra IS-2091), og ressurssituasjonen på det aktuelle tidspunktet. I en situasjon der respiratorbehandling skal initieres, vil pasienten selv være kritisk dårlig, men vil forstå alvoret i situasjonen. I en slik situasjon vil informasjon om eventuell tilbaketrekning av hjelp være ekstremt belastende og har ingen praktiske og positive konsekvenser for pasienten.

Spørsmålet om individuell informasjon har også en praktisk side. I pandemier vil smittehensyn redusere kontakten mellom behandlende helsepersonell og pårørende betydelig. Dersom slike beskjeder skal gis, må det skje digitalt eller per telefon.

Hva med omsorg for døende og besøksforbud for pårørende?

Det er stilt spørsmål om den juridiske fortolkningen av forskriftene i Smittevernloven innebærer at vi også skal nekte besøk til alvorlig, kritisk syke (med kovid-sykdom). Spesielt gjelder dette pårørende som er i karantene eller i isolasjon pga mistenkt eller kjent kovid-smitte, og om man der kan avvike fra de strenge bestemmelsene med absolutt besøksforbud. Lignende spørsmål er stilt ved flere helseforetak og sykehjem.

Helsetjenesten har plikt og et legitimt behov for å beskytte ansatte og pasientene for smitte. Et absolutt forbud mot besøk i ovennevnte situasjon legger dette hensynet til grunn. Men et absolutt forbud vil ha noen omkostninger av etisk karakter. De fleste døende pasienter har et stort behov for å ha nærstående til stede når de er kritisk syke og døende. Dette kan lette lidelse for pasienten, og kanskje også avlaste helsepersonell. Å være nær den som skal dø og til stede i selve dødsøyeblikket er eksistensielt og sosialt svært viktig for de nærmeste, og en hjelp senere i sorgprosessen. Følgelig bør det legges til rette for dette, tilpasset pasient- og pårørendes smittestatus og samarbeidsevner, smitte-utbredning i befolkningen og innenfor de ressursene som institusjonen rår over.

Syke pårørende må holdes borte fra institusjoner av hensyn til medpasienter og helsepersonell. Med unntak av dette, bør det legges til rette for at slikt samvær kan gjennomføres også for pårørende i karantene eller isolasjon, men med et svært begrenset antall nære pårørende. Dette stiller også krav til informasjon til pårørende om at de selv, gjennom oppholdet på institusjonen, kan bli smitteeksponert og at de må følge krav til smittevern, både mens de er på avdelingen, og ikke minst når de forlater avdelingen. Samvær bør som hovedregel la seg gjennomføre praktisk med nødvendig smitteutstyr, god håndhygiene og svært begrenset anledning til å bevege seg rundt i avdelingen. I situasjoner der det er tvil om dette lar seg gjennomføre, enten av forhold rundt pårørende eller i mangel av smittevernutstyr eller mangel på personell, må hensyn til spredning av smitte telle tungt.

 

Hvordan gi støtte til helsepersonell under moralsk og emosjonelt stress?

Det er viktig med formalisert kollegastøtte/kameratstøtte i en tid med mye usikkerhet, høy arbeidsbelastning og ressursmangel. Dette er viktig for at helsepersonell skal stå i ekstremt krevende arbeidssituasjoner over lang tid eller mestre arbeid som de er pålagt og som de ikke arbeider med til daglig, noe som i seg selv kan være en belastning. Pandemier skiller seg fra ekstreme situasjoner slik som 22. juli var, ved at krisen ikke avklares i løpet av dager, men kan vare i uker og kanskje måneder. Det er et arbeidsgiveransvar å sørge for at helsepersonell får god nok hjelp til å stå i arbeidet uten at det går ut over helsa. Bedriftshelsetjenesten må rustes opp. Pensjonert helsepersonell må kunne brukes som kollegastøtte. Eventuelt må det arrangeres debriefingmøter eller etikkrefleksjonsgrupper i virksomheter der det er stor avstand mellom pasientenes behov for hjelp og de ressursene som er tilgjengelig. I pandemitider, vil også nye etiske dilemma dukke opp. Erfarne kliniske etikk-komite-medlemmer kan være en ressurs for å drøfte etiske dilemma og avlaste moralsk stress hos det enkelte helsepersonell. God støtte fra ledelsen og sentrale helsemyndigheter på de vanskelige avgjørelsene under usikkerhet som må gjøres er også avgjørende.

Bør beboere som bor på sykehjem få delta i bisettelser som foregår utenfor sykehjemmet under Covid-19?

Dette spørsmålet ble reist av en sykehjemslege, og saken ble drøftet i et etisk råd / klinisk etikk-komite i kommunehelsetjenesten, gjennom å følge SME-modellens sekstrinnsmodell:

Hva er det etiske dilemmaet?

Hva er fakta i saken?

Hvem er de berørte parter og hva er deres syn?

Hvilke verdier og etiske prinsipper står på spill?

Hvilke lovverk og retningslinjer er det som aktualiseres?

Hvilke handlingsalternativer finnes?

Les referat fra drøftelsen (anonymisert). 

Kan helsepersonell fotografere ikke-samtykkekompetent pasient på intensivavdeling og sende dette til ektefelle etter dennes ønske?

Denne saken ble drøftet i klinisk etikk-komite (KEK) ved Møre og Romsdal. Les referatet fra drøftelsen.

Hvor mye risiko skal helsepersonell utsette seg for, særlig når det mangler smittevernutstyr?

Dette spørsmålet ble drøftet i et møte i klinisk etikk-komite (KEK) ved Oslo Universitetssykehus. Svaret nedenfor er hentet fra referatet fra møtet:

Det råder en form for unntakstilstand og helsepersonell blir satt på store prøver. De vet at de utsetter seg for smitte, og mangel på smittevernutstyr øker risikoen og gjør det mer krevende enn ellers å takle situasjonen. Noen helsearbeidere blir sykemeldt. Det rapporteres stadig om døde helsearbeidere fra utlandet, senest om førti døde i England. Inadekvat personlig beskyttelse antas å ha spilt en vesentlig rolle.

Manglende smittevernutstyr gjelder i hele verden, og for OUS er det mangel på åndedrettsvern som er mest kritisk. Å jobbe i helsevesenet er knyttet til en risiko for å utsette seg skade/sykdom uansett, og det forventes at helsepersonell tar noe risiko (jfr. «skyting pågår» instruksen). Pandemien er imidlertid en vedvarende krise, og slitasjen blir dermed mye større enn ved en akutt hendelse.

Gamle åndedrettsvern letes frem og noen prøver å lage masker selv. Dårlige piratkopier dukker opp og det oppstår dermed usikkerhet rundt kvaliteten på leveransen. Ved å praktisere gjenbruk av åndedrettsvern har helsearbeidere blitt smittet. Det vanlige nå er at en har en beholdning av munnbind for noen dager av gangen. Spørsmålet er om disse bør rasjoneres, om de med størst risiko bør få de beste, eller om en skal bruke det en har, med den følgen at det fortere blir tomt. 

NIV behandling har altså vist seg nyttig, men NIV er aerosolgenererende og pasientene hoster. Det øker nok smittefaren for personalet.

Personalet er nødt til å gjøre så godt de kan med begrenset tilgang på åndedrettsvern. Det er viktig med kartlegging og en gradering av risiko, og en åpenhet om situasjonen. Ledelsen og myndighetene arbeider hardt for å øke tilgang på adekvat utstyr. Beredskapslagre må bygges før neste pandemi bryter ut.

For å minske sjansen for sykemeldinger blant personalet, bør ledere også vurdere en fleksibel bruk av personalressurser til oppgaver med mindre smitterisiko i den utstrekning det er mulig.

Hvordan håndteres hensyn til nok kapasitet på intensivavdeling i en situasjon med usikkert framtidig behov?

Dette spørsmålet ble drøftet i et møte i klinisk etikk-komite ved Oslo Universitetssykehus, og svaret nedenfor er hentet fra referatet fra møtet:

Prioriteringer gjøres som om man allerede befinner seg i krisesituasjoner; 80 åringer (uansett funksjonsnivå og premobiditet) rammes.

Pga smittehensyn bør både covid-pasienter og de som er uavklart i forhold til covid håndteres med dråpesmitte eller luftsmitte, det siste ved spesielle prosedyrer som særlig er knyttet til intensivbehandling. Med andre ord, ved intensivbehandling er det behov for sterkere smittevern, ellers øker risikoen for personalet. Også i tider uten covid, vil man gjøre en vurdering av om pasienter skal tilbys respirator eller ikke, ut fra faglige vurderingen om pasienten kan nyttegjøre seg av behandlingen. Covid-negative som ikke skal tilbys respirator, vil ofte kunne ha god effekt av Non-invasiv maskebehandling (NIV) eller highflow O2. Men tidlig i corona-utbruddet ble det imidlertid advart mot å bruke NIV hos covid-positive, både fordi det ble oppfattet som ugunstig for pasienten og fordi det var spesielt smittefarlig for personell. En liten risiko for personell er tilstede selv med godt smittevernutsyr, men er større pga mangel på beskyttelsesutstyr. 

Da utbruddet startet planla man for en stor pågang av pasienter, som kunne likne på italienske tilstander med knapphet på særlig intensivressurser. Prioritering i forhold til respirator- eller overvåkings-behandling ble raskt utarbeidet, dels på sykehuset dels nasjonalt. Det var mye som skjedde parallelt:

 

  1. Man etablerte flere nye intensivavdelinger som kun skulle brukes til covid. Man var på daværende tidspunkt redd for å fylle kapasiteten opp med pasienter som hadde veldig dårlig prognose, slik at det på et senere tidspunkt ikke ville være kapasitet til å behandle de som kunne overleve. Inngangskriteriet til de nye covidintensivkohortene var at man skulle legges på respirator ved behov. Det ble derfor lagt vekt på at man skulle raskt avklare om pasienter hadde indikasjon for respirator og dermed intensivbehandling eller ikke. Dersom man ikke skulle på respirator, fikk man heller ikke plass på de nye covid-intensivavdelingene.
  2. Men man hadde på daværende tidspunkt ikke noen mellomløsning for pasienter som ikke skulle på respirator. Løsningen ble da at covid-positive som ikke hadde indikasjon for NIV skulle forbli på sengepost fordi de pga smitte ikke burde blandes med andre pasienter på de vanlige ikke-covid intensivavdelingen. Da ble den eneste behandlingen O2, som kan gis på post. Men de mistet dermed også andre fordeler med den tette oppfølgingen som en overvåkning kan gi.
  3. Mer alvorlig var det for uavklarte pasienter (der NIV kunne ha en svært god indikasjon), der man ikke hadde svar på om de var covid-positive eller ikke, f.eks. akutt lungeødem eller KOLS. Pga mulig smittefare før covid-svaret foreligger, fikk heller ikke de et NIV tilbud.
  4. Det ble etter hvert som situasjonen utviklet seg, synlig et tydelig behov for bedre oppfølging av denne pasientgruppen. Det ble så etablert intermediæravdelinger, for å bidra til at også denne gruppen skulle få mer overvåkning, oppfølging og behandling. I de siste ukene har det kommet rapporter om at non-invasiv maskebehandling (NIV) også kan være effektiv som pustehjelp for covidpasienter (ikke bare respirator). Denne behandlingen medfører økt smitterisiko for helsepersonellet, men den vil sannsynligvis kunne bidra til å hjelpe gruppen av eldre pasienter som antas å tåle respiratorbehandling dårligere enn de yngre. 

I denne fase, selv om det ikke var inntrådt en reell ressurskrise ved sykehusene, ble alderskriteriet til dels tatt i bruk som eneste kriterium i forhold til om man fikk plass på intensiv eller ikke. Det var en endring i forhold til god praksis, og flere av de eldste fikk ikke optimal behandling. Det er høy dødelighet ved respiratorbehandling av lungebetennelse hos eldre (særlig hos de med multimorbiditet og lavt funksjonsnivå som resulterer i betydningsfull skrøpelighet/frailty), og enda høyere ved behandling av covid-19 smittede. Nytten av slik behandling er derfor lav for disse pasientene, men som alltid bør det vurderes.

Det er forståelig at helsepersonell er redd for å komme i slike svært vanskelige tilstander som en har sett ved sykehus i enkelte andre land. Helsevesenet var nødt til å rigge et rimelig behandlingstilbud i løpet av kort tid og forberede seg på svært tøffe prioriteringer. Men når det nå viser seg at vi har rimelig grad av kontroll og kapasitet, er det viktig å reflektere og ikke applisere restriktive nødkriterier ment for krisetider men heller bruke flere, etablerte kriterier, individualiserte vurderinger og utøve skjønn. De samme prioriteringsprinsippene bør legges til grunn både for innleggelse ved sykehus, ved intermediæravdeling og for respiratorbehandling. Kriteriene bør justeres i forhold til de ulike faser i den epidemiske utviklingen og aktuelle tilgjengelige ressurser.

Hvordan prioriteres ruspasienter under Covid-19?

Dette spørsmålet var utgangspunkt for et intervju med blant annet Reidar Pedersen ved Senter for medisinsk etikk, publisert på nettsidene til Oslo Universitetssykehus. Les intervjuet her.

Bør vi lette på besøksrestriksjonene ved sykehjemmene?

Dette spørsmålet ble drøftet i klinisk etikk-komite i Oslo kommune. Les referat fra drøftelsen.

 

 

Publisert 28. mars 2020 12:12 - Sist endret 10. juni 2020 15:49